病历书写常见问题与持续改进.ppt

出院记录要求： l、应当在患者出院后24小时内完成。 2、另页书写，一式两份。一份存于住院病历，一份存于门诊病历，以供复诊或随访时参考。 3、出院时情况应交代清楚，如出院时患者的症状、体征及化验结果，或尚遗有什么伤口、引流、或固定的石膏等。 4、出院医嘱要详细， 继续服用的药物要写清楚， 药名、剂量、用法等。出院后复查时间及注意事项要交代明白． 出院记录存在的主要问题： 出院记录书写简单、记录不全，包括治疗经过记录不全，出院后检查、治疗及用药不具体，门诊或外院治疗缺乏参考价值。 死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 要求： 应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡病历讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 医嘱 要求： 1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样并签名。 医院质量管理的要求： 1、记录具有合法性，能完全按《医疗事故处理条例》及两个病案配套文件要求书写。 2、病情判断准确，各项辅助检查针对性强。诊断及治疗体现出现代科枝手段的运用，体现出治疗的先进性。 3、病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。 医院质量管理的要求： 4、上级医师查房有记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。 5、上级医师查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性。 医疗纠纷隐患需注意的问题： 1、病程记录完整、及时、准确，能够反映患者病情变化。 2、患者知情问意书要详尽、具体、家属意见要签名。 3、手术相关记录全面。 4、 抢救记录。 医疗纠纷隐患需注意的问题： 5、药品使用方面应注意①用药适应症①抗菌素的药敏情况③用药目的及更换药物品种要注明原因。④上级医生意见⑤自费部分病人协议书。 6、病程记录要将以上情况记录完整。 7、药品应注意适应症的上限范围。 诊疗措施注意的问题： 根据病情及时调整：1、吸氧：病程上要记录病人需要吸氧的依据，根据病情变化更改医嘱，注意起始、停止时问。 2、各项检查：化验单与病情相符合，项目与医嘱相符合。及时追回报告结果完整粘贴好，以防遗漏。尤其是大型检查，要写明做大型检查的依据、目的，检查结果及上级医生意见。 诊疗措施注意的问题 3、监护室：记录病人如监护室的原因，每天应记录病程；使用多功能重症监护仪器在病程上要有所反映，如心律失常、呼吸状况、血氧饱和度等等。病情平稳应及时转出，医保病人在监护室住14天之后仍需住监护室，按规定病人每天只能报销房费（需签自费协议）。 4、出院诊断：记录全面，要与住院其间的检查、治疗相对应。大型检查后明确诊断者，出院诊断不要遗漏。并要注意其他科的诊断。 病历书写常见问题与持续改进 质 控 科 在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面： 1、字迹潦草； 2、涂改； 3、空项； 4、填写不准确； 5、填写错误和填写不全 首页填写常见的 问题： 1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ” 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、医嘱要相符。 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。 4、诊断名称书写不规范 5、费别忽略；抗生素是否使用； 入院记录部分 时 限 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 入院记录书写要求： 1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。 现 病 史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史的主要问题 1、现病史对