病历书写-格式与内容.ppt

病历书写格式及内容 抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时所做的记录。 记录内容； 1.要详细记录病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名，药物剂量）以及心脏复苏、呼吸器、除颤器的使用等。记录具体时间应当到分钟。 2.要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名、职称，要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们的抢救工作的意见、态度和要求。 3.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。 病历书写格式及内容 入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 记录内容 年 月 日 一般情况（姓名、性别、年龄、职业） 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名 病历书写格式及内容 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 记录内容 年 月 日 24小时内入院死亡记录 一般情况（姓名、性别、年龄、职业） 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过（抢救经过） 死亡原因 死亡诊断 医师签名 病历书写格式及内容 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。按出院志的内容逐项填写。 要求：在患者出院后24小时内完成。 病历书写格式及内容 不良反应编码及10项单项否决 病历书写格式及内容 单项否决 住院病历书写格式 （一）一般资料 姓名 住院号 ___________________________________ 性别 个人出身 年龄 文化程度 籍贯 政治面目 职业（工种，职务） 宗教信仰 婚姻 入院日期 民族 病历采集日期 工作单位及电话（包括联系人，电话） 病历采集日期 病历供给者（姓名、电话、与患者之关系、亲密程度） 医生对病史资料的评价（详细、可靠） （二）主诉 （三）现病史 （四） 既往史 （五） 个人史（记录病前性格） （六） 家族史 住院病历书写格式 体格检查表逐一填写（神经系统要详细填写） 精神检查（重要） （一）一般表现 1.意识状态 2.仪态 3.接触情况 4.个人情况 （二）认识活动 1.感觉 2.知觉 （1）错觉 （2）幻觉 （3）感知综合障碍 3.思维活动 （1）联想障碍 住院病历书写格式 （2）思维内容 4.注意力 （1）主动注意 （2）被动主义 5.记忆 （1）近记忆 （2）远记忆 （3）瞬时记忆 6.智能 （1）常识;一般常识；专业常识； （2）计算力 （3）理解力和综合判断力 7.自知力 （三）情感活动 （四）意志、动作和行为 8.辅助检查 9.诊断 10.医生签名 住院病历书写格式 住院病历书写基本要求 1.住院病历应当用蓝黑墨水，碳素墨水（目前电子病历） 2.文字工整，字迹清晰，表述准确 3.语句通顺标点正确，禁止出现错字、别字. 4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.各项化验单报告粘贴整齐有序，有眉批。标记时间要首字上下对齐，上下间隔为一个字距离（正常用蓝笔，异常用红笔） 6.辅助检查报告单要写明患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告人员签名或者印章等 7.各页病历纸排列符合要求，均有姓名、住院病历号、页码号 8.各级医师要签全名，实习或进修医师要有上级医师签名 9.病历中出现的数字一律用阿拉伯数字书写 10.上级医师审查修改下级医师书写的病历时要注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录，清晰可辨。 11.在实施特殊检查、特