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三甲复审工作汇报 汇报提纲 一、近期工作汇报 二、阶段成绩 三、主要问题 四、重点难点解读 五、下一步工作计划及要求 一、近期工作汇报 二、阶段成绩 1、完善各种规章制度、流程、预案 2、支撑材料逐渐完善 3、样板科室建设初见成效 (肿瘤外三科、肺科、妇产科、风湿病科等) 4、明确临床科室准备材料目录 5、领导约谈,调动临床 三、存在问题 1、差距明显,形式严峻 2、临床启动缓慢 3、主管部门监管不够 4、持续改进资料亟待完善 5、规章制度落实不到位 6、应知应会内容需加强 7、病历质量难以满足检查要求 8、培训、演练欠缺 四、几点注意事项 诊疗指南、技术操作规范、危急重症病例的抢救流程(薄弱环节) 1、各科室必须制定切合本科室实际的 2、组织培训、学习 3、重点:落实,规范诊疗行为 临床技术标准(重点) 专科临床技术标准 1、每个临床技术准备5份病历住院号 2、科室内不能完成,联系相关科室弥补 3、门诊开展或检查检验类的技术,提供相应门诊号或检查化验单编号 应急预案并组织演练(薄弱环节) 科内制定本科内的应急预案,至少包括: 1、消防预案 2、停电预案 3、成批伤员入住预案(部分科室除外) 4、值班人员替代预案 5、网络瘫痪应急预案 重点:预案的演练,做到人人熟知 抗菌药物管理(重点)合理用药管理按政策办 履职考核记录与评价(难点) 肿瘤外三科模式推广 考核记录内容: 1、医德医风 2、医疗质量(门诊病人量,手术台次,收治病人数) 3、科研与教学(课时数、带教质量) 4、科室评价 保证病人诊疗计划适宜性的措施(难点) 科室制定本科可执行的措施,并落实,如: 1、根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划 2、根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景 3、诊疗计划和方案由高级职称医师负责评价与核准 4、诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导 落实在病历中 质量与安全管理(重点) 科室质量与安全管理小组发挥作用 统计本科室质量与安全管理指标,并分析 定期进行活动,有记录。活动内容: 1、分析异常指标的变化趋势,提出改进措施 2、科室自查诊疗指南、操作规范执行情况 3、自查病情评估、诊疗计划适应性等落实情况 4、开展病历质量自查,重点检查核心制度落实情况 5、开展手术质量评价(如并发症、非计划再次手术等) 6、抗菌药物治理(抗菌药物使用合理性、预防用抗菌药物) 7、召开全科会议,通报院科两级检查通报,整改提高 以上自查根据科室实际情况,选择性轮流进行 随访管理(薄弱环节) 标准要求:贯彻落实出院患者随访、预约管理制度,开展多种形式的随访,不断提高随访率 ;查看出院后随访和指导流程以及随访资料 。 参照安医二附院检查经验: 科室准备对特定患者(根据临床/科研需要)定期随访资料亦可以 病历质量要求(薄弱环节) 保证每一份到病案室的病历为合格病历 病历记录的内容要充实,能体现出各种核心制度能得到贯彻落实,如: 1、诊疗计划、诊疗方案 2、各种检查诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械有病程记录说明 3、诊疗计划变更有病程记录说明 4、异常检查结果分析评价意见、处理 5、危急值处理情况病历中体现 6、三级查房制度、术前、疑难、死亡讨论手术、手术安全核查、抢救等核心制度能完整体现 7、患者知情同意 8、上级医师查房内容能体现查房医师水平 9、出院记录应明确告知预约复诊时间 10、输血病程记录 …… 早交班及教学查房准备 1、交班时间:上午8:00 2、交班地点:医师办公室(或示教室) 3、参加人员:科主任、护士长,交班医师、交班护士,接班医师、接班护士,科内其他正副主任医师、主治医师、住院医师和护(师)士,进修医师、实习医师、实习护士等。 4、主持人:科主任 5、交班站位:按矩形站位,科主任、护士长在一边正中站位,交班医师、交班护士在另一边正中站位(科主任、护士长对面),其他医师、护(师)士按职称高低分别紧邻科主任、护士长依次站位。 6、交班内容 (1)护理交班:病人总数,出入院病人、转科、转院、手术、生产、危重、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人情况,患者的诊断、病情、思想波动、治疗与护理情况,留送各种标本完成情况等。 (2)医疗交班:夜间入院急症病人除介绍病人的病史、查体、诊断、治疗措
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