ANCA相关性血管炎--PPT医学课件.ppt

ANCA相关性血管炎;概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗;概述;病因和发病机制;病理;典型的 W G病理改变包括坏死、肉芽肿形成以及血管炎。镜下可见小动脉、小静脉血管炎, 动脉壁或动脉周围, 或血管 ( 动脉或微动脉 ) 外区有中性粒细胞浸润, 在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿, 最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。韦格纳肉芽肿肺部病变的特点是坏死性肉芽肿性肺部炎症, 偶尔可以是肺泡毛细血管炎。肾脏病变的特点是局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成, 亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎。;M PA 病理特征为小血管的节段性纤维样坏死,无坏死性肉芽肿性炎, 在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上, 有多核白细胞和单核细胞的浸润, 可有血栓形成。病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道, 肾脏病理示局灶性、节段性肾小球炎, 并有新月体的形成。;CSS典型的病理改变为: 组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润; 血管周围的肉芽肿形成; 节段性纤维素样坏死血管炎。其中嗜酸性粒细胞浸润以及坏死性血管炎缺乏特异性, 亦可见于其他疾病, 如 W G 和结节性多动脉炎 ( PAN ), 典型的血管外的肉芽肿相对特异。;临床表现;约 70% 的患者可以出现神经系统受累, 最常见的为外周神经病变, 多为供应神经的血管发生血管炎导致缺血所致。外周神经病变最为常见的是多发性单神经炎, 各个神经受累的时间可不一致。 皮肤可出现各种皮疹, 以紫癜及可触及的充血性斑丘疹多见。还可有网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹。 消化系统：可有消化道出血、腹痛、肠穿孔。个别患者发生急性胰腺炎。;;;实验室和辅助检查;X线检查 WG患者胸片显示多发性病变，以下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞形成，具有迁移性，也可自行消失，系本病的特征。出现弥漫性毛玻璃样改变，肺透亮度下降，提示肺泡出血可能。 MPA患者胸片及胸部CT在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，肺空洞少见。中晚期可出现肺间质纤维化。 CSS患者胸??无特征性，多变性肺部阴影是其特点。;诊断;鉴别诊断;治疗;---诱导缓解治疗;糖皮质激素（GC）在AAV的起始治疗中对于降低严重炎症反应十分重要。但GC在AAV的诱导缓解方案中的用量用法多种多样，包括起始剂量、减药方案各不相同。通常对于弥漫性AAV采用1.0g甲基强的松龙冲击3d，后续口服强的松1mg/kg。但对此方案的临床结果、合并症和副作用并无研究。有关GC的减量模式还缺乏很好的研究。最近RAVE研究，探索在6个月完全停止GC使用。 甲氨蝶呤（MTX）用于早期系统性血管炎的诱导缓解也是有效的。NORAM研究显示， CTX（2mg·kg-1·d-1）与MTX（每周20～25mg）的缓解率相似，但MTX组需要花更长时间达到缓解，特别是存在肺血管受累的患者。CTX组出现更多血细胞减少症。; 吗替麦考酚酯（MMF）诱导缓解率不低于间断静脉给予CTX治疗，但MMF使用者复发率较高，还有待于长期随诊研究的资料。 血浆置换用于具有威胁生命的严重损伤的病例，此时需要迅速控制疾病，通过血浆置换可以清除循环致病因素以及一些凝血因子、细胞因子等。 B细胞清除治疗，目前已有双个随机对照试验（RAVE，RITUXVA）证明在WG及MRA的诱导缓解中利妥昔单抗（RTX）与CTX同样有效。但这两个研究也显示RTX治疗的局限性，如无论１年死亡率、复发率及副反应与CTX相比并无明显优势。因此，RTX使用的最佳方案仍有待探索。此外尚有RTX用于挽救治疗有效的个案报道。 ;静脉用丙种球蛋白 丙种球蛋白通过 Fc介导的免疫调节作用, 通过 Fab干扰抗原反应或参与抗独特型抗体交叉作用而抑制抗体形成, 抑制 T 淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。大剂量丙种球蛋白还具有广谱抗病毒、细菌作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用, 剂量为 400 m g /( kg.d), 连用 5~ 7天。 免疫吸附治疗 应用特异性 ANCA 靶抗原结合到树脂上, 用于吸附患者血清中的相应的 ANCA。该疗法的疗效有待进一步观察。;维持缓解治疗;有meta分析显示，长期低剂量GC可能显著改变疾病活动，减少复发。但长期使用GC与AAV病死率升高相关，因此在诱导缓解后及长期维持治疗时期使用GC的疗程及剂量仍有待研究。 生物制剂在AAV维持缓解治疗中的作用也有研究报道。前瞻随机对照试验MAINRITSAN，比较两种维持治疗方案的效果，即标准AZA与间隔固定输注RTX（每6个月输液500mgRTX，共18个月）方案，结果显示RTX优于AZA。RTX组复发率3.6%，而AZA组为27%。目前的研究显示，RTX