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第一节概述 1、临床医学的学科分类（重点） 由于人类的疾病繁多，诊断技术层出不穷，治疗方法也复杂多样。临床医生对日益增长的知识和复杂的技术，难以全面掌握，因此形成了各种临床专业学科。 按治疗手段建立的学科 内科学、外科学、理疗学、放射治疗学、核医学 按治疗对象建立学科 老年医学、围生医学、职业病学 按人体的系统或解剖部位建立的学科 口腔医学、皮肤性病学、眼科学、心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科 按病种建立的学科 结核病学、肿瘤学、精神病学 按诊断手段建立的学科 临床病理学、医学检验学  临床医学的专科化发展，促进了诊断和治疗水平的提高，但也带来了一系列问题，如： （1）重治疗、轻预防， （2）关注疾病而忽略患者， （3）关注本专科的问题而忽略其他专科问题 （4）难以提供连续性的照顾 （5）医疗费用的急剧升高等 自20世纪中期后，由于疾病谱的改变和人口老龄化这些问题愈显突出，从而导致“全科医学”或“家庭医生”的诞生。1969年“家庭医学”在美国成为第20个医学专科；1993年，中华医学会全科医学分会成立，全科医学在我国正式成为一个临床医学专科。 2、临床医学的只要特征（重点） 临床医学研究和服务的对象是人 临床工作具有探索性：显著区别 临床医学启动医学研究 临床医学检验医学成果 3、临床医学的发展趋势 微观深入与宏观扩展（生物—心理—社会医学模式） 学科体系分化与综合（围生医学）——围产医学 医学与高科技的结合日趋密切 诊断方面： 计算机处理技术、医学光导纤维技术、人体基因谱分析 治疗方面： 基因工程技术、内镜操作手术、基因治疗、基因重组和修补 4、循证医学 目前公认最可靠的证据是来自“随机对照试验”的证据。 目前，循证医学的代表性成果，是大量“临床指南”的制订和实施。 传统医学较少考虑卫生经济学，循证医学将“成本—效果分析”作为一个重要的内容列入 第二节现代医学主要诊断方法和技术 1、问诊和病史采集————————主观症状 采集病史是医生诊治患者的第一步 问诊内容主要包括（不包括职业史、教育水平） （1）患者一般情况 （2）主诉 （3）现病史 （4）既往史：患病史，外伤手术，过敏，预防注射； （5）个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史 2、体格检查 通过体格检查发现的客观改变即体征 体格检查的基本方法包括： （1）视诊（2）触诊（3）叩诊（4）听诊 3、实验诊断 （一）临床实验室检查主要内容 （1）血液学检查 血常规、网织红细胞检测、红细胞沉降率检测等（不包括微量元素） （2）体液与排泄物检验 对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验（不包括微量元素） 尿液检测一般包括： 一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等； 化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等； 尿沉渣（显微镜）检测：细胞、管型、结晶体等 （3）生化学检验 肝功能实验通常包括血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清综合胆红素和非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶ALT和天门冬氨酸氨基转移酶AST、碱性磷酸酶（ALP）、V-谷氨酸转移酶（V-GT）等项目。 肾功能检测包括： 肾小球滤过功能，常用的指标有血清肌酐测定、血尿素氮测定 肾小管重吸收、酸化等功能。 （4）免疫学检验 主要包括免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物（肿瘤发生时会升高，但正常组织，良性肿瘤也存在；肝癌甲胎蛋白（AFP），前列腺癌特异性抗原（PSA））等的临床免疫学检测检验。 注意：单纯肿瘤标志物升高，不能作为诊断依据； 绝大多数肿瘤标志物既存在于恶性肿瘤，也存在于良性肿瘤和正常组织。 （5）病原学检验：细菌 （二）实验诊断的临床应用和评价 正确选择实验室检查项目 有的检查可直接得到确定的诊断，如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断； 有些检查可有辅助诊断价值，如肝病或肾病进行肝、肾功能检查。 有些具有鉴别诊断意义：比如发热患者白细胞和中性粒细胞比值增高，考虑化脓感染；淋巴细胞增高考虑病毒感染。 常用诊断性实验的评价指标见流行病学部分 （三）实验诊断的参考值范围的确定 参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值； 所有抽样组测得的平均值家见两个标准差即为参考范围； 某项目检测时，各医疗单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值。 4、医学影像检查 （一）X线成像：呼吸系统、循环系统、消化系统、骨关节系统 疾病X线图像变化（重点） 大小改变（心影增大） 位置改变（关节脱位） 形态改变（炎症、肿瘤） 轮廓改变（心包病） 密度改变（肺内渗出、肿瘤） 功能改变（心脏搏动减弱） （二）CT检查 CT检查优缺点（重点） （1）优点：CT图像为人体组织断面像，其密度分辨率明显优于X