肝胆外科个案报告.docVIP

临床护理个案报告 报告人：王0 报告人：王00 指导老师：曾00 学校：11学院 时间：2019年03月20日 姓名：陈** 性别：女 年龄：34岁 职业：自由职业 籍贯：广东省 病史陈述者：患者本人 入院日期：2019-03-12 入院主诉：血糖升高8年，检查发现胰体占位25天。 现病史：平素身体健康，患者8年前妊娠时发现血糖升高，口服药物降糖立糖控制不佳，近4年于以胰岛素泵降糖治疗，胰岛素总量力361.自诉干时血糖控制可。2019-02-2日出现恶心、呕吐，呕吐物为黄色清水样胃内容物，约10余次/日，伴头晕、下肢无力感，2C19-2-15晚至我院急诊就诊，急诊化验提示:静脉血葡萄糖CLU 37. 21mol/L,考虑糖尿病酮症酸中毒，奥美拉唑、胃复安、对症补液等冶疗后转入我院内分泌科，查糖尿病自身免疫性抗体: GAD:24. 71U/m]，抗胰岛细胞抗体阴性，抗胰岛素IgG抗体阴性，考虑成人隐匿性自身免疫性糖尿病，予以诺和锐胰岛素泵治疗基础量0.8iu/h，三餐前大剂量8iu 降糖，及补液、消酮、护胃、抗感染等治疗。 月经史:平时月经规则。初潮年龄:2. 5/85天， 末次月经2019年02月27日。月经相关症状:肥量正常、无痛经史。 既往史：否认肝炎、 结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康，育有1子1女。 家族史:父母健在，几个兄弟健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 诊疗过程：3月12日入院 3月18日行腹腔镜下胰体尾肿瘤切除术 实验室及其他检查结果 腹部B超示:胰头、胰体形态大小正常，内部回声欠均匀，主胰管不宽。胰尾显示不清，胰尾可见一大小为6.2×4.5cm的无回声区，壁薄，内可见带状分隔。考虑：1.胰尾部囊性病变2.胆囊多发息肉样病变3.肝、脾、胰体未见明显异常。 CT示：胰腺体尾部多房性囊性占位性病变，多考虑为良性肿瘤，浆液性囊腺瘤可能。 实验室检验项目：淀粉酶AMY4042.0U/L，淀粉酶AMY 2012.0U/L;中性粒细胞百分数NEU% 77. 9%，血红蛋白测定HCB 101g/L.血小板计数PLT 102X 109/L, 白细胞计数WBC9.19X 109/L; C反应蛋白CRP 93.49mg/L,葡萄糖GLU 13. 66mmol/L,总钙Ca 1. 94mmol/L,氯离子C1110.3mmol/L,直接胆红素DBIL 10.3mol/L,间接胆红素IBIL 16.9μmol/L, 总胆红素TBIL 27. 初步诊断: 1.胰腺肿瘤 2.胆囊多发息肉 3.成人隐医性自身免疫性糖尿病 三、护理评估（术后第一天） 生命体征： 低流量吸氧下氧合指数 98%～100%左右，血压108/63上下 脉搏85-90左右。 活动情况：卧床。 营养状况：禁食、水 静脉补液。 排泄情况：尿量1800ml，出量2430ml（尿量23800，腹腔引流液50ml为淡红色液体）。还未排气。 引流管情况：留置胃管、尿管、两根腹腔引流管均固定完好、引流通畅。 认知精神情况：精神状态差，持续镇痛泵镇痛。 个人支持系统：BI指数评分为10分，自理能力为重度依赖，有家属陪伴。 专科检查：未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，腹部切口处轻压痛，无明显反跳痛，腹部引流管均通畅，腹部切口外敷料干洁，未见明显渗血、渗液等。 四、护理问题及措施 术后护理诊断： 疼痛 与手术切口有关 准确评估病人疼痛情况，并做好登记。 当疼痛≥4分的患者立即告知医生，遵医嘱准确、及时用药，并按照所用药物半衰期及时评价止痛药作用及副作用。 遵医嘱按照三阶梯止痛的原则，禁用吗啡，在定好患者所需止痛药的名称及计量的基础上，严格执行查对制度，正确给药。 协助患者变换体位，是肌肉放松以减轻疼痛；按摩背部，增加舒适感。 体液不足合并营养失调 与手术、胃肠减压、腹腔引流、自身免疫性糖尿病有关 术后早期禁食期间按医嘱予肠外营养支持，补充足够的水、电解质，必要时输血浆、全血、白蛋白等。 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。有胃肠减压