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RDN治疗顽固性高血压：现状篇 中国医学前沿杂志?2013-07-23? 发表评论? 分享 尽管已经有多种不同机制的降压药物，仍有较高比例的高血压患者未能得到较好控制。研究发现交感神经系统在高血压的发生和发展过程中起重要作用。近年来，针对自主神经系统治疗顽固性高血压已经成为一个重要研究方向，其中肾动脉交感神经消融术（RDN）阻断肾动脉交感神经迅速发展，多个随机临床试验已经证实RDN可以有效治疗顽固性高血压。RDN技术的历史、现状和未来是怎样的呢？——现状篇 ? 目前研究方向 ? 肾交感神经是顽固性高血压的始动及维持因素，同时也对其他与血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋相关的疾病有影响。目前RDN研究特别关注以下几方面： ? （1）血液透析患者的顽固性高血压； （2）对睡眠呼吸暂停综合症可能的影响； （3）伴随左室收缩功能不全的进展性的心力衰竭； （4）左室功能完好的反复发作的症状明显的心力衰竭； （5）对胰岛素抵抗及动脉粥样硬化的影响； （6）经至少3种降压药物治疗后，诊室SBP≥140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP≥130mmHg的顽固性高血压。 ?? RDN临床适应证 ? （1）具有良好的依从性； （2）随访过程中血流动力学稳定； （3）年龄在18～85岁之间； （4）经至少3种不同类型适当剂量的降压药物（包括利尿剂）治疗后，平均诊室SBP≥160mmHg，且24小时动态血压的平均SBP≥140mmHg； （5）肾小球滤过率（GFR）≥1.0ml/（s?1.73m2）。 ? 目前，RDN仍处于临床研究阶段。所谓的“临床适应证”是基于SymplicityHTN-1和SymplicityHTN-2研究中使用的标准所制定，此标准使这种治疗顽固性高血压的方法达到了最显著的效果。 ? 所有顽固性高血压患者需要经过高血压病专科医生（内科、心脏科、肾脏科医生）评估后建议行RDN治疗，使最理想的患者被评估后得到有效治疗，并长期在高血压专科中心随诊。在进行RDN治疗前，患者应该反复进行检查评估。 ? 评估内容包括确保患者持续坚持治疗（包括计数上次就诊处方药物剩余的药物数量、监测药物水平、血压测量方法）；患者经至少3种不同种类的适当剂量的降压药物治疗（包括利尿剂）后血压得到稳定控制。诊室血压应连续测量3次，取第2、3次血压的平均值。患者在进行检查时也应该服药，并监测动态血压。24小时动态血压在SymplicityHTN-1和HTN-2研究中不是系统检查，但是对于排除孤立性临床高血压（白大衣高血压）的患者十分必要，白大衣高血压具有更好的预后，且这种患者能否从RDN中获益尚不清楚。进行动态血压监测时，白天每15分钟测量1次血压，夜间至少每30分钟测量1次血压。 ?? RDN风险及禁忌证 ? 与其他经动脉途径介入治疗相似，具有普遍导管介入术相关的风险（入路血肿、动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、动脉穿孔等），同时它也具有一些特异的并发症。 ? RDN相关的特异性的风险包括： ? （1）射频消融造成的肾动脉穿孔； （2）肾动脉射频消融造成肾上腺动脉闭塞； （3）肾动脉狭窄或闭塞（最可能发生在直径小于4mm的肾动脉）； （4）大范围的肾动脉痉挛； （5）射频消融后引起的疼痛； （6）由操作引起的肾动脉夹层。 ? RDN的禁忌症： ? （1）继发性高血压[包括神经源性高血压、内分泌性高血压、药物引起的高血压，且此种药物不能停用（如皮质类固醇）、未治疗的睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压]； （2）近6个月内急性冠脉综合征或卒中病史； （3）植入型心律转复除颤器（起搏器是相对禁忌证）； （4）有明显血流动力学改变的心脏瓣膜病； （5）1型糖尿病； （6）2型糖尿病伴靶器官损害，如尿蛋白＞1g/24h或视网膜增生性病变； （7）病态肥胖[体重指数（BMI）大于等于35kg/m2]； （8）怀孕（6个月内已经有计划或有此倾向）； （9）其他明显影响预期寿命（少于2年）或生活质量（尤其是认知功能的明显下降）的疾病； （10）肾灌注不足，GFR＜1.0m1/（s?1.73m2）； （11）肾动脉解剖结果不适合（长度过短、大量钙化、狭窄、既往有经皮血管成形术史）或直径＜4mm。 ?? RDN：术前、术中、术后 ? 满足行肾脏去交感神经术的临床入选标准和（或）特殊研究项目入选标准的患者需住院1～2日。对患者住院期间的管理与经股动脉行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术的患者相似。患者的术前准备也相似：患者应该空腹，且术前应充分水化（术前应禁食，但允许饮水）。高血压的药物治疗在术前和术后应保持一致，术前应给予阿司匹林。手术起始阶段经导管向动脉内快速推注100IU/kg肝素。 ? RDN的第一个步骤是将导管鞘插入股动脉或桡（肱）动脉（这一步骤与冠脉造影或PCI术相同）