RH阴性血输血治疗知情同意书.docVIP

滨州市中心医院（结防院） 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗师保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史：□有 □无 妊娠史：□无 孕 产 输血前有关检查结果：ALT U/L 抗-HCV□ HIV□ HBsAg□ HBsAb□ HBeAb□ HBeAg□ HBcAg□ 梅毒□ 2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血 □其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。 1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等其他潜在血源感染。 2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。 4. Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，首先由输血科联系市中心血站。市中心血站库存有该类Rh阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的Rh阴性血源。市中心血站库存无该类Rh阴性血时，输血科向医务部汇报血液缺乏情况，启动异型输血程序，医师会积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。 (1)患者如有抗-D,必须输注交叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆和冷沉淀。 (2)患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。但以下情况患者需知情理解： 第一，不会出现溶血性输血反应； 第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件； 第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）； 第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归咎于输血治疗不当。 医师陈述：我已经告知患者(患方)在关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。 医师签名 患者(患方)知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者关系