广西壮族自治区肿瘤放射治疗质量控制评价标准.docVIP

PAGE PAGE 5 广西壮族自治区肿瘤放射治疗质量控制评价标准 （试 行） 广西壮族自治区卫生厅 二○一0年五月 说 明 一、目的及依据： 为指导和加强我区医疗机构肿瘤放射治疗科的规范化建设，加强医疗机构肿瘤放射治疗工作的质量控制和管理，促进我区放射肿瘤学科的发展，根据2006年卫生部《放射诊疗管理规定》及《广西壮族自治区肿瘤放射治疗技术临床应用管理暂行办法》，自治区肿瘤放射治疗质量控制中心在参照其他省市放射治疗质量控制经验的基础上，结合我区肿瘤放射治疗工作的实际情况，组织有关专家制定本标准，作为我区肿瘤放射治疗科（室）评审评价依据。自治区卫生厅医政处委托自治区放射治疗质量控制中心据此对全区开展放射治疗工作的医疗机构肿瘤放射治疗科（室）进行指导、评价、检查和监督。 二、评价范围： 《评价标准》分为放射治疗组织与装置管理（260分）、放射治疗临床质量管理（420分）、放射物理与技术质量管理（320分）三大部分，总分值为1000分。 三、评分原则： （一）肿瘤放射治疗单位无放射诊疗许可证则一票否决。 （二）根据各项评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止，不实行倒扣分。 四、结果判定： 总分≥900分为“优秀”；800-899分为“良好”；600-799分为“合格”；总分＜600分为“不合格”。评审不合格者责令限期整改，整改仍不合格者暂停放射治疗执业活动，直至整改合格。 附表 广西壮族自治区肿瘤放射治疗质量控制评价标准（试行） 考核项目 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 一、放射治疗组织与装置管理（260分） （一）放射治疗质量保证管理体系（40分） 1.开展肿瘤放射治疗工作的医疗机构应单独建立放射治疗科或肿瘤科内设放疗室。 2.建立放射治疗质控管理组织，并指定一位科室主任或副主任为质控负责人。 3.建立健全放射治疗工作制度和技术操作规范。 10 10 20 1.查医院相关资料，不符合要求不得分。 2.查医院或科室相关资料。缺组织扣5分，缺质控负责人扣5分。 3.查是否有相关制度及规范。工作制度应包括：卫生防护管理制度、放射工作人员工作规章制度、放射工作人员岗位职责、射线装置安全防护管理监测管理制度、放射治疗质量保证管理制度、放射治疗设备及辅助仪器管理制度、放射管理应急预案、放射工作人员健康管理制度等。技术操作规范应包括：放射防护安全操作规程、肿瘤放射治疗操作规程、放射治疗设备操作规程、放射治疗计划系统操作规程等。缺放疗工作制度扣10分，放射治疗工作制度不全扣5分；缺少技术操作规范扣10分，技术操作规范不全扣5分。 （二）放射治疗专业人员组成与条件 （80分） 1.放射治疗专业人员应由放射治疗医师、放射治疗物理师、放射治疗技术员及设备维修人员组成，并应具备相应岗位的任职资格。 2.二级医院科负责人应当具有医学本科以上学历和放射治疗专业主治医师以上专业技术任职资格，从事临床放射治疗工作5年以上；三级医院肿瘤放射治疗科（室）负责人应当具有医学本科以上学历和放射治疗专业副主任医师以上技术任职资格，从事临床放射治疗工作10年以上。 40 10 1.查阅全科放射治疗专业人员花名册及相关资料。独立从事放射治疗的医师无执业医师执业证书，发现一名扣20分；无专业培训或培训不足6个月，发现一名扣10分。放射物理师没有具备本科以上学历或中级以上专业技术职称任职资格，扣10分；无专业培训或培训不足6个月，扣5分。放射技术员学历不合格，发现一名扣10分；无专业培训或培训不足6个月，扣5分。无固定设备维修人员，扣20分。 2.查负责人专业技术职务任职资格及放射治疗工作档案。不符合条件扣10分。 考核项目 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 3.放射治疗专业人员应获得卫生行政部门颁发的《放射工作人员证》。 4.每年应有放射治疗专业人员培训、进修与继续教育计划，并有放射治疗专业人员个人档案和档案管理制度。个人档案包括放射治疗专业人员的个人剂量监测、健康监护以及专业技术和防护知识培训等。 20 10 3.随机抽查医师组、物理技术组各5名医、技人员，不符合要求每人每项扣2分。 4.查科室人员培训、进修与继续教育计划和档案管理制度。抽查10名专业人员个人档案。不符合要求不得分。 （三）放疗设备的配套与管理（140分） 1.放射治疗装置及配套必须符合国家要求。开展外照射必须有高能X线（或钴-60γ线）和电子线（或深部X线）两种治疗机的最低配置。 2.模拟定位机应有定位拍片装置，并能开展规范化定位拍片。 3.应配置最少一台现场级剂量仪、一个指形电离室及标准水模。 4.所有放射治疗设备的防护性能必须符合国家标准。 5.放射治疗工作场所选址及配套设施的设计必须符合国家卫生标准。 60 40