社区常见健康问题的诊断跟处理补充讲义资料.docVIP

PAGE PAGE 59 社区常见健康问题的诊断与处理补充讲义 第一节 病史的采集－问诊 问诊(inquiry)是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过程，从中获取诊断依据。有些疾病，从问诊中得到的病史特点，就能作出初步诊断，如消化性溃疡、胆道蛔虫症等。问诊还为进一步检查与治疗提供线索，如病人以咳嗽、铁锈色痰、胸痛为主要症状，伴有寒战、高热等时，则提示诊断可能为肺炎。以此为线索，迸--步作肺部体格检查和X线检查，即可明确诊断。 随着现代医学的发展，沿用至今或新的特殊仪器诊断技术广泛应用于临床，使疾病诊断水平不断提高，但详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。把问诊中了解到的情况，去粗取精，去伪存真，并使之条理化后记录下来，就是病史。采集的病史是否具有真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊的方法和技巧。 （一）问诊的内容 问诊的内容即住院病历所要求的内容，应包括: 1.一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者非病人本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可用儿或 成字代替。 2.主诉(chief complaints) 为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，也就是本次就诊最主要的原因，包括1个或2～3个主要症状或体征的发生及其经过的时间。如腹痛、腹泻两天。主诉的性质可有各种各样，包括感觉异常(如头痛、头晕、发热)、功能障碍(如瘫痪、咽下困难)及形态改变(如水肿、肿块)等。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，则应按其发生的先后顺序排列，如“反复发作上腹痛2年，柏油样便2天。”记述主诉要简明，将病人诉说的主要疾苦，改用医学术语加以记录，不可用土语、方言。病程长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现。因此，还需要结合病史分析以选择出更确切的主诉，后者常可提供对某系统疾患的诊断线索。通过主诉，医生常常可初步了解病人患的是哪一系统和哪种性质的疾病。 3.现病史(history of present illness) 现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后疾病发生、发展、演变的全过程。在询问现病史时，实际上是围绕主诉进行详细询问。可按以下内容进行。 （1）起病情况 包括起病时的环境、具体时间及发病急缓。每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况，对病因的探索具有重要的鉴别作用。例如，对偏瘫病人应询问偏瘫是在夜间睡眠时抑或正在活动时起病，是逐渐瘫痪还是突然瘫痪。若在夜间睡眠时逐渐发生，提示脑血栓形成;活动时突然偏瘫，则多考虑为脑出血所致。各种疾病起病急缓也不一样，有的疾病起病急骤，如急性心肌梗塞等;有的疾病则起病缓慢，如结核病、肿瘤等。 （2）患病时间 指起病到就诊或人院的时间，如先后出现几个症状，则按时间顺序询问后分别记录，一天以内的以小时计,一周以内的以天数计,更长的则以周、月或年计。 （3）主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官、病变的部位、范围及性质等很有帮助。例如，一老年男性病人有发作性胸痛，再加上其特点:疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，波及心前区，为压迫性或紧缩感，疼痛出现后逐渐加重，3～5分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发，去除可能诱发症状的因素后即缓解。根据上述症状的特点，就可拟诊为心绞痛。 （4）病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因(如感染、中毒、外伤、过敏等)和诱因(如劳动或情绪、气候变化、环境改变、饮食不当等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。病因和诱因并不是每个病人都能觉察出来。因此，发病也可能是不明原因的。另外，也有的病人把某个偶合情况当成了病因或诱因，问诊时医生应注意分析和鉴别。 （5）病情发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化 (进行性加重还是好转)或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如食管癌时，咽下困难为持续性存在，并进行性加重;而食管贲门失弛缓症时，咽下困难多呈间歇性发作，病程较长。有心绞痛史的病人本次发作疼痛加重、且持续时间较长时，则应考虑心肌梗塞的可能。 （6）伴随症状 指伴随主要症状出现的其他症状。这些伴随症状常为鉴别诊断提供依据。如腹痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气，提示肠梗阻;主诉全身黄染的病人，伴有陶土样大便时，常为胆汁淤积性黄疽，而伴有酱油色尿时，则有溶血性黄疸的可能。反之，按一般规律在某病应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应