直接接触药品的工作人员健康检查表.docVIP

像片 直接接触药品的工作人员 像 片 既 往 病 史 病名 肝类 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 医师签名 患者时间 体 征 心 肝 肺 脾 皮肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或磷屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病 视力及 辨色力 视力 左 右 辨色力 X线胸透或 胸部拍片 各种检查单附后 心电图 实验室检查（化验单附后） 检查项目 检查结果 大便 培养 痢疾杆菌 伤感或副伤寒 肝 功 能 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg※ 检查结论： （公章） 药品监督机构意见： （公章） 主检医师签名： 年 月 日 年 月 日 体检日期： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 民族： * 说明：HBsAg阳性者需作HBeAg检查 各 种 检 查 单 粘 贴 纸 各 种 检 查 单 粘 贴 纸 填表说明 一、此表用于各单位建立健康检查档案； 二、该表全部内容均由负责健康检查的医疗机构填写； 三、该表一律用碳素笔填写。 编号： 直 接 接 触 药 品 的 工 作 人 员 健 康 检 查 表 单位： 姓名： 性别： 德州市食品药品监督管理局制