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江苏省建筑施工特种作业人员考核申请表 姓名 性别 文化程度 贴 照 片 处 联系电话 专业工龄 身体状况 身份证号 工作单位 邮编 申报特种作业工种 工 作 经 历 审 核 意 见 考核基地意见 （盖章） 建设（筑）主管部门 （盖章） 建筑特种工培训考核基地培训人员体检表 建筑特种工 培训考核基地 姓 名 　 性别 　 出生年 月 日 照 片 （盖章） 籍 贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 　 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 　 医师意见 签字： 四肢 　 脊 椎 　 关节 　 泌尿生殖 　 其它 　 内 科 血压 Kpa(mmHg） 心率 次／分 医师意见 签字： 神经及精神 　 呼吸系统 　 心脏及血管 　 腹部器官 　 其 它 　 五 官 科 眼 睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 　 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳疾 　 医师意见 　 签字： 嗅觉 　 耳及 鼻窦 　 口腔 　 医师签字： 胸透X光 检 查 　 化验 检查 血、肝功、尿（检验单附后） 体检结论 　 体检医院 （盖章） 　 体检号 ： 体检时间： 年 月 日 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部 门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。 此表存入特种作业人员个人培训档案。