无烟医疗卫生机构暗访调查表.docVIP

暗访调查问卷 问卷编号： 表1 医院吸烟状况记录表 □□A1省编码 □□A2市编码 □□A3 县编码□□□A4医院编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8医院名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10医院级别 ①三级医院②二级医院③其他，具体说明______ A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。 A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1医院内是否有控烟宣传栏、板如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？ ①是 ②否 □B2医院内是否有相关控烟传播材料如海报、折页、健康处方等）①是 ②否 □B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是 ②否⑨院内没有商店、小卖部 □B4医院室外是否设置吸烟区？①是 ②否跳至B7） □B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是 ②否 □B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人 ②否 □B7医院室内是否设置吸烟区？①是 ②否 □B8医院是否设置戒烟门诊？①是 ②否 C部分 室内吸烟情况按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟） C1场所类型 C2无此场所如果无此场所或该场所无法进入，在相应空格内打√） C3场所编号 C4是否有禁烟标志？ ①有国标禁烟标志 ②有非国标禁烟标志 ③没有禁烟标志 C5非工作人员吸烟人数 C6非工作人员吸烟时没有工作人员劝阻数 C7工作人员吸烟人数 C8观察到烟头数地面、垃圾箱）： 入口处 等候厅1优先选择门诊大厅） 等候厅2优先选择外科候诊区） 等候厅3优先选择急诊候诊区） 等候厅4二级以上选择手术室门口，无手术室选择住院部） 男厕所1 男厕所2 男厕所3 男厕所4 电梯1 电梯2 楼梯1 楼梯2 楼梯3 楼梯4 其他场所1请注明）______ 其他场所2请注明）______ 其他场所3请注明）______ 其他场所4请注明）______ 其他场所5请注明）______ 其他场所6请注明）______ 其他场所7请注明）______ 其他场所8请注明）______ 其他场所9请注明）______ 其他场所10请注明）______ 拍摄视频 ①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内所观察到烟头的位置 问卷编号： 表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表 □□A1省编码 □□A2市编码 □□A3 县编码□□□A4机构编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8机构名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10机构级别 ①省级 ②市级 ③县/区级□A10a机构类型 ①卫生行政机构 ②疾控机构 A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。 A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1机构内是否有控烟宣传栏、板如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？ ①是 ②否 □B2机构内是否有相关控烟传播材料如海报、折页、健康处方等） □B3机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是 ②否⑨院内没有商店、小卖部 □B4机构室外是否设置吸烟区？①是 ②否跳至B7）⑨无室外区域 □B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是 ②否 □B6机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人 ②否 □B7机构室内是否设置吸烟区？①是 ②否 C部分 吸烟情况按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟） C1场所类型 C2无此场所如果无此场所或该场所无法进入，在相应空格内打√） C3场所编号 C4是否有禁烟标志？ ①有国标禁烟标志 ②有非国标禁烟标志 ③没有禁烟标志 C5非工作人员吸烟人数 C6非工作人员吸烟时没有工作人员劝阻数 C7工作人员吸烟人数 C8观察到烟头数 入口处 等候厅1 等候厅2 等候厅3 等候厅4 男厕所1 男厕所2 男厕所3 男厕所4 电梯1 电梯2 楼梯1 楼梯2 楼梯3 楼梯4 其他场所1请注明）______ 其他场所2请注明）______ 其他场所3请注明）______ 其他场所4请注明）______ 其他场所5请注明）______ 其他场所6请注明）______ 其他场所7请注明）______ 其他场所8请注明）______ 其他场所9请注明）______ 其他场所10请注明）______ 拍摄视频①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内