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重庆医科大学附属第一医院国家药物临床试验机构 版本日期:2018.10.26 重庆医科大学附属第一医院国家药物临床试验机构 药物临床试验项目受理审查表 项目名称 试验药物名称 □ 化学药品 □生物制品 □中药 □ 进口药 □ 上市药 第 类 项目临床分期及项目类别 □I期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □临床验证 □国际多中心临床试验 □组长 □参研 生物样本 □本中心检测 □外中心检测： □出口出境 □不出口出境 是否需申报遗传办：□是□否 临床试验批件号/备案号 申办者 合同研究组织 监查员姓名 联系电话 申办者提交资料 □试验批件/备案凭证 □研究者手册（版本号： ） □试验方案（版本号： ） □知情同意书（版本号： ）□药检报告 □申办者资质证明 □监查员派遣函 □CRF表 □研究病历 □其他 拟承接专业 拟承担病例数 例 拟每例研究者劳务费 元 拟项目总研究费 元 项目资料提交日期 提交人员姓名及电话 机构项目受理日期 机构项目受理人员 机构项目立项审查讨论会意见 1）拟定主要研究者：