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等级医院评审 院感相关内容 法 律 2004年《中华人民共和国传染病防治法》 法 规 2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》 规 章 2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》 规范及标准 2001年 医院感染诊断标准（试行） 2003年 医疗废物分类目录 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 规范及标准 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2005年 血液透析器复用操作规范 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范 2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 2010~2011年卫生部发布 “三个技术指南” 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南” 医院感染管理涉及章节 行政（医院感染管理委员会） 临床（主要重点） 医技（检验—医疗废物、消毒隔离等） 综合（后勤—污水、污物等） 医院感染管理与持续改进： 8大项 36小项 涉及： 组织管理、制度——落实 培训——考核、实效、知识巩固 监测——现患率调查、院感病例监测等等、风险评估、暴发概念、 报告、处置、演练 手卫生——落实 多重耐药菌管理——★ 医院感染管理与持续改进： 涉及： 抗菌药物合理应用——国家重点管理 细菌耐药监测与预警 消毒隔离——重点部门管理； 隔离； 职业防护； 供应室 科主任对院感监测的应用——危险因素防范、感染率及 变化趋势、从而改进诊疗流程 说 明 感染控制医疗机构感染监测、预防与控制项目的目的是监测并减少患者、医务人员、员工、来访者（患者家属等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有切合实际的制度和程序、适时开展有效规范的监测、全体员工教育和整个机构、科室的协调配合 说 明 记录是医院运行和管理过程的轨迹。 评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实 性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严 格查处任何弄虚作假的假文件、假资料 说 明 持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想。 不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标 说 明 重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价，结果计入管理组 单项否决条款 有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审 院感的单项否决条款是：耐药菌管理 倒扣分条款 《综合评审评价标准》共涉及七个专业的29项倒扣分条款 倒扣分条款 未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分 核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分 倒扣分条款 核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分 发现临床科室在不具备条件下自行处理可复用诊疗器械、器具等一个包倒扣2分 倒扣分条款 核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报倒扣5分 资料准备 查医院文件、人事资料