重点科室诊疗质量评估细则.doc

重点科室诊疗质量评估细则 重点科室诊疗质量评估细则—麻醉 评估项目 评 估 要 素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 科室设置 1. 二级及二级以上医院应设立独立的麻醉科。科主任有高级技术职称，并有与之相适应的高、中、初级职称专业梯队。 其它医疗机构临床麻醉及其相关工作应由具有主治医师或以上职称者负责。 4 1.实地查看科室设置；查人事资料及执业证书 1.不是独立设置扣2分；科主任无高级技术职称扣2分 2.人员配备：独立从事临床麻醉工作的医师有《医师执业证书》，麻醉科护士有《护士执业证书》。 （1）手术室内麻醉：麻醉医师与手术床数之比不低于1.5～2.5:1，麻醉护士与手术床数之比不低于1:4～5。 （2）手术室外麻醉：每个实际岗位至少配备麻醉主治医师1名。 （3）麻醉恢复室：至少配备麻醉主治医师1名，护士与床位之比不低于0.5:1。 4 2.现场查人事资料及执业证书 2.发现一例无执业证书扣4分；（1）（2）（3）不达标扣0.5分/项。 3.三级医院应设麻醉后恢复室（PACU）或（和）重症监护室（ICU）。 2 3.现场检查 3.无PACU或ICU扣2分 4.有麻醉工作辅助用房（麻醉物品准备室、贮藏室）及办公学习场地。 2 4.现场检查 4.无辅助用房扣2分， 5．设备 （1）麻醉机（必备）：≧1台/手术床。 （2）监护仪：≧1台/手术床。必备的基本监测项目包括：心电图、脉搏氧、无创血压、体温。此外，非每手术床必备、但整个麻醉科应具备的监测条件包括：三级医院具备麻醉气体、呼气末二氧化碳、有创血压、心排血量、血气与水电解质监测条件；二级医院具备麻醉气体、呼气末二氧化碳、有创血压监测条件。 （3）除颤器（必备）：三级医院手术室内至少配备2台，二级医院至少一台，功能完好。 （4）困难气道处理设备（必备）（如：纤支镜等） （5）其它（可选）：各种注射泵、B超、神经刺激仪、肌松监测仪、麻醉深度监测等 （6）麻醉恢复室的麻醉机、监护仪配备同手术室 （7）麻醉后重症监测室设备同ICU 4 5.现场检查 5.必备与应具备设备缺一件扣1分，直至4分扣完 6.供电、供氧、负压等设施完备，有备用氧 2 6.现场检查 6.供电、供氧、负压设施缺少1项扣1分 7. 在用的监护设备和抢救设备完好率100%，维修保养记录完整 2 7.现场检查及查看资料 7.无维修保养记录扣1分，设备不完好扣1分 科室管理 有完善的麻醉科管理制度并装订成册。包括：麻醉科工作制度、值班制度、三级医师责任制及各级人员职责、危重疑难病例麻醉前讨论制度、死亡与麻醉合并症讨论制度、病历书写制度、麻醉中用药查对制度、麻醉设备检查制度、麻醉药品管理制度、麻醉器材管理制度、麻醉用品消毒及院内感染预防制度、重大事项请示汇报制度 9 1.现场查资料 1.缺一项扣1分 ,直至扣完9分 结合本科实际情况，制订麻醉操作常规或有关的注意事项，或执行《深圳市常见疾病基本诊疗规范》 4 2.现场查资料 2.无操作常规扣4分，有但不完善扣1分 3．登记本： 麻醉科值班登记本 麻醉病例登记本（可用电子记录） 危重病人抢救登记本（可用电子记录） 疑难危重病例讨论登记本 麻醉并发症登记本 麻醉死亡病例讨论本 毒麻药品登记本 麻醉用品消毒登记本 12 3.现场查资料 3.缺一本扣1.5分，记录不完善每本扣0.5分 质量评估 1.近三年有每月（年）各类麻醉病例数统计。 2.近五年累计麻醉死亡率低于万分之二。 3.无麻醉医疗事故。 4.麻醉方法选择恰当、麻醉管理规范。 10 查看资料和病历 不达标扣分。1.2.扣2分；3.扣6分；4.扣2分 业务开展 1.三级医院 （1）开展椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉（吸入全麻，静脉全麻及各种复合麻醉），可满足临床各科的需要； （2）开展心血管手术（含体外循环下心脏手术）麻醉； （3）完成各年龄组病人的麻醉； （4）完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉； （5）完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉； （6）开展控制性降压麻醉； （7）开展术后镇痛； （8）设置麻醉重症加强监护病室（专科ICU）和（或）麻醉恢复室 （9）参与危重病例的抢救工作，掌握心肺脑复苏技术及困难气管 20 查看记录，现场检查 1.扣分标准 三级医院：（1）至（10）项不达标扣2分/项； 2.插管技术； （10）具备术中和术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能； （11）开展器官移植手术麻醉（可选）； （12）开设麻醉门诊与癌痛治疗（可选）； 二级医院 （2）完成各年龄组病人（除新生儿外）的麻醉； （4）完善处理各类休克、危重病人的麻醉； （5）参与危重病例的抢救工作，掌握心肺脑复苏技术； （6）具备术中和术后的呼吸、循环监测条件和技能； （7）开展术后镇痛； 2.二级医院