高血压患者随访表.docVIP

泗县四居委社区卫生服务站 姓名： 姓名： 编号：□□-□□□□□ 表3 高血压患者随访表 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 症状：0、没有症状 1、头痛头晕2、恶心呕吐 3、眼花耳鸣4、呼吸困难 5、心悸胸闷6鼻衄出血不止 7、四肢发麻8下肢水肿 □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ 其他 其他 其他 体征 血压mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 体重㎏ / / / BMI / / / 其他 生活方式指导 吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 饮食 1合理 2 其本合理 3不合理 □ 1合理 2 其本合理 3不合理 □ 1合理 2 其本合理 3不合理 □ 心理调整 / / / 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 实验室检查 用药情况 服药依从性 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 药物名称1 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物名称2 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物名称3 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 其他药物 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 转诊 科别 原因 此次随访分类 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 □ 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 □ 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 □ 下次随访时间 随访医生签名 注：同《社区居民健康档案》表4.3