中国人体器官捐献志愿者申请登记表.doc

编号： 中国人体器官捐献志愿者申请登记表 姓名 性别 出生年月 血型 身份证号码 学历 职 业 志愿捐献器官（ ）心脏 （ ）肺脏 （ ）肝脏 （ ）肾脏 （ ）胰腺 （ ）小肠 其他 （ ）遗体 （ ）组织 （ ）眼角膜 用√选择，可同时选多项 登记地点 是否替代办理 本人（ ） 他人（ ） 联系电话 直系亲属姓名 地 址 亲属联系电话 邮 编 直系亲属是否知情：是（ ）否（ ） E-mail 其他 以上资料是否保密 是（ ） 否（ ） 是否愿意配合宣传 愿意（ ） 不愿意（ ） 是否需要宣传资料 需要（ ） 不需要（ ） 本人郑重承诺：我志愿成为中国人体器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。 志愿者签名： 年 月 日 声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时通过书面形式撤回已作出的捐献意愿。没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。