狼疮性肾炎的病理和治疗进展.pptVIP

* 临床概念：血栓、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、相应器官灌注不足的表现。根据主要受累器官不同又分为TTP和HUS，儿童患者以肾脏受累多见（溶血尿毒综合征），成年患者以多变的精神神经症状为突出表现（TTP）。有时这二者区分并不容易，病因也有很多。 1952年Symmers引进TMA作为一个病理概念，更广义，描述一大类病理上具有相同特点的疾病。 * 本院资料得出的这几种血管病变的发生率如图：54.9%(248例)存在血管病变。其中AS型29.2%,LV型9.7%，ICD型8.4%，TMA型6.9%。VAS型只有3例（3/452） * TMA型血管病存在血管内溶血的可能，血小板减少则可能是由于血管内皮损伤导致局部或广泛的凝血激活、血小板消耗所致 * 值得一提的是富免疫沉积型和寡免疫沉积型的血管病变的分布情况是类似的，因此排除了预后不同是受血管病变局限性或弥漫性分布的影响！！！ LN伴TMA血管病变的机制可能有2种：富免疫沉积型TMA的始动因素可能涉及广泛的自身免疫的激活和免疫复合物沉积，免疫因素在诱导血管内皮损伤的过程中起着重要作用，故这类TMA的临床和病理表现都更为活跃，特别是免疫相关指标改变明显；而寡免疫沉积型TMA可能是由直接的血管内皮损伤而导致的，免疫因素的影响很小，故此类TMA病变活动度不及富免疫型。 * 目前对此类病变的治疗仍以激素、免疫抑制剂和血浆交换的组合为基础，然而正是由于上述发生机制的不同决定了二者对治疗反应的差异：由于富免疫型TMA的发生涉及较多免疫因素，故对以激素+免疫抑制剂为主的治疗方案反应较好；而免疫因素在寡免疫性TMA中的贡献较少，故对上述免疫抑制治疗的反应较差。这种差异提示在临床实践中LN伴TMA的患者的治疗方案不应该千篇一律，激素+免疫抑制剂方案对富免疫沉积型患者是合适的，但对于狼疮不甚活动的寡免疫沉积型患者就未必有效，后者可能存在肾缺血引起的RAS激活，这时应用ACEI/ARB改善血流动力学效应可能更为重要。 尽管富免疫和寡免疫型患者在临床资料方面存在狼疮活动性和免疫指标的差异，但这些指标的灵敏性和特异性并不高，区分这二两种类型只能依赖肾脏病理检查，所以我们认为对怀疑LN伴TMA的患者行肾活检术对于制定合适的治疗方案、预测患者的治疗反应和预后是有指导意义的。 * * * 对于肾功能不全患者，ACEI/ARB药物需要根据GFR水平进行调整： 1.GFR 下降0-15%时，不需调整剂量； 2. GFR 下降15-30%时，不需调整剂量，但需在用药10-14天后复查，如仍在此范围内，继续常规检测； 3.GFR 下降30-50%时，药物需进行减量，并需要评估GFR下降的原因，每5-7天复查直至恢复到30%以内； 4.GFR 下降50%时，需停用药物，并需要评估GFR下降的原因，每5-7天复查直至恢复到15%以内。 重症狼疮肾炎的治疗 关于IV+V和多靶点治疗 关于合并ARF的狼疮肾炎 关于狼疮肾炎治疗的个体化 关于狼疮肾炎严重合并症的预防 2003国际 狼疮性肾炎病理分型 LNI，II LNIII A);(A/C);(C) LN IV S or G (A);(A/C);(C) LN V V+III V+IV LNIV 病例二的教训 M22 LN1年 LN-IVG（A) 初发初治：经典方案 持续不完全缓解：经典维持方案+ACEI 复发加重：血浆置换，IVIG，甲强冲击，MMF，爱若华等 举例四 女 42 LN IV +V 2年 经激素和CTX（9g）治疗病情缓解 NS------24小时尿蛋白2g, ALB 正常，cr 68 补体正常，dsDNA(-) 血压正常 目前用药： Pred 10mg/d; AZA 50mg/d 重症狼疮肾炎的治疗 关于IV+V和多靶点治疗 关于合并ARF的狼疮肾炎 关于狼疮肾炎治疗的个体化 关于狼疮肾炎严重合并症的预防 临床举例五 F22 LN VI（A/C)+V， 血肌酐220μmol/L,24小时蛋白尿2.3g 足量激素+CTX----足量激素+MMF 呼吸困难，发热 淋巴细胞绝对计数 白细胞 淋巴细胞绝对计数 T细胞细胞绝对计数 CD4 T淋巴细胞数200/mm3 CD4 T淋巴细胞数100/mm3 值得讨论的问题 免疫功能监测分级 常规：淋巴细胞绝对计数 加强：T细胞亚群及T细胞绝对计数 慢性肾脏病治疗过程中何时开始免疫功能监测？频率如何？ 诱导治疗期 患者出现发热，呼吸困难等症状 免疫抑制治疗相关的严重合并症 相当多的CKD患者是死于过度治疗所致的严重合并症 过度的骨髓抑制：CTX、MMF、AZP 严重的肺部感染：MP、MMF 心衰加重：MP、CTX 肝功能严重损伤：CTX、AZP 免疫抑制