侵袭性真菌感染诊疗指南与操作规范.doc

侵袭性真菌感染诊疗指南与操作规范 【概述】 侵袭性真菌感染(invasive fungal infections， IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。 【IFI诊断】 儿科IFI的诊断尚无标准。根据2010《中华内科杂志》编委会制定的血液病、 恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI诊断采用分级诊断模式。 分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床证据。 【IFI治疗药物】 1. 两性霉素B及其含脂制剂： 适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。 用法： 1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。②两性霉素B含脂制剂:适用于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-AmB)。推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，L-AmB为3~5mg/kg。亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。 2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸馏水稀释后缓慢注入。以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg。以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7 mg。 2.伊曲康唑： 适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。 用法：4mg/(kg.d)开始，可逐渐加量至12mg/(kg.d)。 3. 5-氟胞嘧啶： 适应症：敏感假丝酵母菌和隐球菌所致的严重感染。 用法：50~150mg/(kg.d)，分4次口服。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合应用。 4.氟康唑： 适应症：可用于假丝酵母菌、隐球菌引起的感染。对曲霉菌感染无效。 用法：3~6 mg/(kg.d)，一天一次。 5.伏立康唑： 适应症：侵袭性曲霉菌病、氟康唑耐药的侵袭性假丝酵母菌感染、镰刀霉感染等。 用法：3~5mg/(kg.d)。 6.卡泊芬净或米卡芬净： 适应症：氟康唑耐药的侵袭性假丝酵母菌感染以及侵袭性曲霉菌病。 用法：3~5 mg/(kg.d)。 【儿童常见侵袭性真菌感染的治疗选择】 常见的引起儿童感染的真菌有隐球菌、假丝酵母菌、曲霉菌、组织胞浆菌、肺孢子菌等等。针对临床诊断及确诊患儿，应依据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。 (一)隐球菌病 隐球菌脑膜炎: 1)分阶段治疗,即初期治疗、维持治疗和抗复发治疗。初期治疗一般为8~12周，应用两性霉素B或脂质体与5-氟胞嘧啶或氟康唑联合治疗,待脑脊液阴转后口服氟康唑维持治疗3~4月,有复发倾向者氟康唑的疗程延长。 2)椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。 2．肺隐球菌病：应用氟康唑治疗，疗程6~12个月。病情严重者可联合应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶，2周后再用氟康唑治疗。 3. 播散性隐球菌病：根据受累器官，参考隐球菌脑膜炎和肺隐球菌病的治疗。 (二)假丝酵母菌病 1. 肺假丝酵母菌病：单纯肺假丝酵母菌病可首选氟康唑。如病原菌为克柔假丝酵母菌等耐药菌株或病情严重者，可应用伊曲康唑、伏立康唑或两性霉素B。 2. 消化道假丝酵母菌病：同肺假丝酵母菌病治疗。 3. 泌尿系假丝酵母菌病：膀胱炎可用两性霉素B灌注膀胱。肾盂肾炎应首选两性霉素B或脂质体，重症患儿应同时加用5-氟胞嘧啶或氟康唑。 4. 假丝酵母菌败血症：主张两性霉素B和氟康唑联用。也可选用伏立康唑或伊曲康唑。5-氟胞嘧啶易产生耐药性，需与两性霉素B或氟康唑合用。 (三)曲霉菌病 侵袭性曲霉菌病：两性霉素B是传统治疗该病的首选药物。伏立康唑或伊曲康唑也可用于侵袭性曲霉菌病的治疗。5-氟胞嘧啶常和两性霉素B联合应用。 (四)肺孢子菌肺炎：TMP-SMZ是首选药物，疗程2~3周。卡泊芬净可用于TMP-SMZ耐药或重症患者。 (五)肺组织孢浆菌病：病情轻者，可选用氟康唑、伊曲康唑等治疗。重症患者首选两性霉素B，有效后改用伊曲康唑维持治疗。也可用两性霉素B全程