第八章肌松药临床应用.pptVIP

第八章 肌松药的临床应用 徐州医学院附属医院麻醉科 齐敦益 目的与要求 掌握肌松药在麻醉期间的应用 熟悉肌松药的不良反应 熟悉影响肌松药作用的因素 掌握肌松药拮抗的原理及注意事项 熟悉神经肌肉传递功能的监测常用方法 概述 概念 骨骼肌松弛药（Skeletal muscular relaxants）简称肌松药。它们选择性地作用于神经肌肉接头与N2胆碱能受体结合，暂时阻断神经肌肉接头的兴奋传导，使骨骼肌松弛，故也称为神经肌肉阻断药（neuromuscular blocking agents）。 概述 药物制剂形式 肌松药最早应用于临床始于1942年（Harold Griffith） 由植物中提取的天然生物碱： 筒箭毒碱 半合成： 氯二甲箭毒、阿库氯铵； 完全合成： 潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等 概述 分类 根据作用于神经肌肉接头后膜电位效应 去极化肌松药： 琥珀胆碱、氨酰胆碱 非去极化肌松药： 筒箭毒碱、氯二甲毒箭、阿库氯铵、潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等 概述 分类 根据化学结构 甾类 维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵 苄异喹啉类 氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵 胆碱酯类 琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵 概述 分类 根据恢复指数（RI），即神经肌肉阻滞恢复25％至75%的时间 超短时效（2～3min）： 琥珀胆碱 短时效（5～7min） 米库氯铵和瑞库溴铵 中时效（10～20min） 阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵 长时效（30～60min） 二甲箭毒、泮库溴铵、阿库溴铵、哌库溴铵和杜什库铵。 概述 体内分布特点 肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，因此肌松药不易透过血脑屏障和胎盘，在肾小管也不重吸收。以及其在体内的分布溶积有限，接近于细胞外液容积。 概述 药理作用特点 竞争性阻滞（competitive neuromuscular block） 非竞争性阻滞（ non-competitive neuromuscular block） 接头外和接头前膜作用 概述 药理作用特点 竞争性阻滞 肌松药能与接头后膜的乙酰胆碱受体相结合，但受体构型不改变，离子通道不开放，不引起接头后膜的去极化。且肌松药与受体的Ach结合位点结合后，阻断Ach进一步与受体结合。 当接头后膜 75%~80% 以上的乙酰胆碱受体被非去极化肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导 概述 药理作用特点 非竞争性阻滞 肌松药与受体结合后，受体构型发生改变，通道开放，引起突触后膜的去极化，有短暂的肌颤，随后产生松弛性麻痹，还可通过阻塞离子通道或脱敏感阻滞产生阻滞作用。 Ⅰ相阻滞和Ⅱ相阻滞 离子通道阻断 开放型 关闭型 概述 药理作用特点 非竞争性阻滞 脱敏感阻滞 激动剂使受体离子通道构型发生变化，使离子通道失活，接头后膜缓慢恢复到极化状态，但在肌松药长时间存在时，通道蛋白仍处于结构异常状态，接头仍不能正常传递。 概述 药理作用特点 接头外受体和接头前膜作用 接头外Ach受体存在于接头后膜以外肌纤维膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神经支配等病理状态（烧伤、创伤、上、下运动神经元疾病等）可大量合成。其兴奋可引起突触后膜去极化。对去极化肌松药敏感。 非去极化型肌松药与接头前膜结合，影响正反馈机制，减缓Ach释放转运，致使不能适应高频刺激，此时使Ach释放量减少，肌松药阻断程度增加。 第一节 肌松药麻醉期间的应用 用于气管插管 插管剂量： 2～3倍ED95（95%的有效量） 注意大剂量快速推注的不良反应 高钾血症（烧伤、创伤、上下运动神经元损害） 恶性高热 支气管痉挛、哮喘、过敏 心律失常 起效时间与肌松强度 肌松药的起效时间与强度成反比 第一节 肌松药麻醉期间的应用 预给量 目的： 缩短按插管剂量给药后的起效时间 预给量及时间间隔： 插管剂量的1/5～1/10，多数学者认为插管剂量的10%，即20%ED95较好 预给距随后的插管剂量给药时间间隔为5分钟 机制 受体的预先占领，缩短随后给药对余下受体阻滞时间 效果 一般可缩短30～60秒 第一节 肌松药麻醉期间的应用 用于麻醉中肌松的维持 药物 去极化肌松药 非去极化肌松药 要求 外科手术：肌颤搐抑制幅度达90% 抑制呛咳、精细手术：100%肌颤搐抑制 抑制隆突刺激的呛咳：强直刺激后单次刺激肌颤搐计数＜3 方法 持续静脉滴注：恒