儿童肾上腺危象早期识别与治疗.pptVIP

儿童肾上腺危象的早期识别与治疗 石河子大学第一附属医院儿科 潘金勇 定义 肾上腺危象(adrenal crisis)也称肾上腺皮质危象，是指肾上腺不能产生足够的肾上腺皮质激素，导致严重危及生命的急性或慢性心血管功能障碍、电解质和糖代谢障碍等内环境失衡等临床征象。 肾上腺功能障碍的发现可以追溯到1855年，Thomas Addison首先描述以虚弱、疲劳、厌食、腹痛、体重减轻和低血压等为肾上腺衰竭的特点。直到1949年人工合成皮质醇，进行糖皮质激素替代获得成功以前，肾上腺功能障碍是一种致死的严重病症。 肾上腺危象根据原因可分为原发性和继发性危象两大类。肾上腺危象是肾上腺障碍(adrenal insufficiency)的危急重症，常发生于接受激素替代治疗的患者，各种感染是发生肾上腺危象的主要触发因素。 1.肾上腺危象分类与流行病学 原发性肾上腺功能障碍通常表现为所有肾上腺皮质激素缺乏，也包括并发自身免疫性疾病的征象。 继发性肾上腺功能障碍，主要是糖皮质激素缺乏。由于儿童肾上腺危象表现缺乏特异性，出现休克、惊厥、意识障碍等紧急情况时，经常容易考虑其他疾病，导致诊断和治疗延误。 原发性肾上腺危象由原发性肾上腺功能障碍(primary adrenal insufficiency，PAI)即Addison病发展而来的，是肾上腺本身病变导致糖皮质激素伴或不伴盐皮质激素缺乏。PAI多见于成人，欧洲患病率约为93/百万～144/百万，年发病率约为4.4/百万～6.0/百万[2]。 慢性肾上腺功能障碍患者中，肾上腺危象年发生率约为5～10次/100例患者。此类患者肾上腺组织分泌糖皮质激素的束状带、分泌盐皮质激素的球状带及分泌性腺激素的网状带功能均受累，因此患者同时存在糖皮质激素及盐皮质激素分泌缺陷。 脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)是性激素合成的主要前体，其分泌缺失会引起女性雄激素合成缺陷，因此在原发性肾上腺功能不全的女性患者中，也不可避免地存在着DHEA的缺陷。 继发性肾上腺危象是严重的继发性肾上腺功能障碍，即下丘脑和(或)垂体功能障碍所致，而肾上腺功能可以正常。 垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)分泌的缺陷，使受其调控的肾上腺糖皮质激素分泌功能受损，而肾上腺的盐皮质激素分泌功能仍存在，故患者主要表现为糖皮质激素功能缺失的特征。 一组最新发表的资料报道，PAI患者中，肾上腺危象发生率为5.2次/(100人·年)，继发性肾上腺危象为3.6次/(100人·年)。 2008年美国危重病学会提出了危重症相关皮质激素不足(critical illness-related corticosteroid insufficiency)，此概念涵盖了皮质激素制造不足、皮质激素转运障碍，以及外周组织对皮质激素抵抗，即尽管应激状态下血中皮质醇水平波动调整，但机体仍处于细胞水平的皮质醇功能不足状态，危重症相关皮质激素不足可导致机体过度的炎性反应，最终造成严重组织损伤和器官功能障碍，甚至危及生命 2.肾上腺危象病因 肾上腺危象主要病因包括： (1)慢性肾上腺功能减退在感染、创伤、手术等应激情况时，诱发肾上腺皮质功能急性减弱导致危象发生； (2)双侧肾上腺急性出血性损害。儿童常见于假单胞菌或脑膜炎球菌引起的脓毒症；成年人多见于抗凝治疗或凝血障碍引起的双侧肾上腺出血；新生儿有时可因产伤而致双侧肾上腺出血； (3)长期大剂量皮质激素治疗患者，突然停药或撤药过快等； (4)先天性肾上腺羟化酶缺陷致皮质激素合成受阻； (5)肾上腺皮质储备功能降低或先天性肾上腺增生症患者，应用一些抑制甾体激素合成或促进其代谢、清除的药物，如利福平、米非司酮、米托坦、酮康唑、镇静药、甲状腺素等，也可能引起危象发生。 儿童时期原发性肾上腺危象最常见的原因是肾上腺皮质增生症，最常见类固醇合成的21-羟化酶缺陷。 其他发现的类固醇合成缺陷还包括P450氧化还原酶缺乏症和肾上腺皮质酮还原酶缺乏症。除了遗传影响，其他形式的PAI包括代谢障碍疾病、自身免疫性疾病和肾上腺发育不全。 有研究发现，DAXl基因突变是导致儿童原发性肾上腺功能减退的常见病因，有明确家族史患儿DAX1的突变率几乎为100%，但尚未发现基因突变类型与临床表型有明确关系。 Perry等在20年间(1981至2000年)对103例儿童Addison病观察发现，72