电子病历基本规范{试行}.docVIP

第一章 总则 第一条?为规范医疗机构 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 中华人民共和国执业医师法》、《 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 医疗机构管理条例》、《 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 医疗事故处理条例》、《 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条?本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条?电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 电子病历。 第四条?医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 医疗安全。 第二章 要求 第五条? \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条?电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条?电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《 \t /item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%84%E8%8C%83%EF%BC%88%E8%AF%95%E8%A1%8C%EF%BC%89/_blank 病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条?电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条?医务人