静脉血栓栓塞症VTE的诊疗和治疗.pptVIP

手 术 出 血 风 险 中 度 风 险 高 风 险 低 风 险 继续华法林治疗 评估血栓风险 高度血栓风险：术前1天静脉 普通肝素，术前6H停用。 一旦出血风险消失，立即静脉 普通肝素 低 度 风 险 术前5天停用 术后当日恢复使用 中 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用预防剂量LMWH 术后当日恢复使用 高 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用治疗剂量LMWH 术前24h给予最后一次LMWH 术后当日恢复使用华法林 出血停止后开始LMWH治疗， 术后12H给予预防剂量 抗栓药物围手术期使用 抗血小板药物—— 术 前 较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术 继续用阿司匹林 对于中高危出血风险患者 心血管事件风险较高 心血管事件风险较低 继续抗血小板治疗 和手术推迟 术前5-10天停阿司匹林 进行冠状动脉旁路移植术的患者 应继续使用阿司匹林 术前5天停用氯吡格雷 抗栓药物围手术期使用 抗血小板药物—— 术后 根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出血征象，术后24小时内可恢复使用。 阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到 氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果 特殊人群抗栓药物围手术期使用 （一）急诊或者遇着危及生命的出血 术前常规检测凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行。 术前口服氯吡格雷等药物的患者，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。 术前口服华法林等药物且INR明显延长的患者，可给予输注新鲜冰冻血浆（FFP，5-8mL/kg）【注意：心脏负荷增大】或浓缩凝血酶原复合物(PCC，25-50U/kg），15分钟达到手术需要的INR 【注意：可增加血栓风险】 术前联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。【注意：检验结果仅供参考，不作为手术决策依据】 特殊人群抗栓药物围手术期使用 PCI指南推荐： 支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT）疗程： 球囊成形术后的患者术后14天； 裸金属支架置入1月； 药物洗脱支架置入1年。 （二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者 裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内避免手术。 出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断 出血风险中等的手术，例如骨科、腹部手术，单用阿司匹林； 当患者进行特殊部位的手术，例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时，双联抗血小板药物术前5-7天需停用。 特殊人群抗栓药物围手术期使用 （二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者 特殊人群抗栓药物围手术期使用 术中不推荐使用肝素及低分子肝素抗凝； 对于支架血栓和出血风险高的患者， 建议围手术期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂代替APT 术后应尽快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。 术后发生严重出血者，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子VII）。 （二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者 特殊人群抗栓药物围手术期使用 妊娠期，推荐使用低分子肝素进行VTE的预防和治疗，而不是普通肝素。 妊娠期间证实存在急性VTE患者： 临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA； 对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产术前24小时停用LMWH； 建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）； （三）妊娠期抗栓药物使用——VTE DVT预防方法 基本预防措施 物理预防 药物预防 基本预防措施 手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜； 规范下肢止血带的应用； 术后抬高患肢，鼓励患者深呼吸及咳嗽； 鼓励患者主动活动，尽早下床，促进静脉血液回流；不能活动者，被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌； 术中和术后补液，多饮水，避免脱水； DVT高危患者应避免做下肢静脉穿刺，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺输液； 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂。 物理预防 间歇充气加压装置（IPC） 压力梯度弹力袜（GCS） 足底动静脉泵（VFP） 两版中国DVT指南均建议DVT患者长期抗凝治疗。 2008年指南 2012年指南 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志20