围手术期处理外科学总论.ppt

* 覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点，诊断即已明确。 腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只有通过密切的临床观察，必要时进行B超检查及腹腔穿刺，才能明确诊断。 * 胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml时，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。 当术后早期出现休克的各种临床表现，应警惕有内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血 * 防治：手术时严格止血，缝合切口前，手术野应无任何出血点，均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手术后出血，都须再次手术探查，彻底止血。 * 二、术后发热与低体温 发热是手术后最常见的症状，变化幅度在0.5～1.0℃，属正常范围。超过1℃者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找原因。 非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。 * 非感染性发热的主要原因：手术时间长(>2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。 感染性发热的危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。 * 拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等 治疗：对症处理 * 轻度低体温也是一个常见的术后并发症， 多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。 低体温 * 病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。 明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。 深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。 * 防治： ①术中应监测体温 ②大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔 ③术后注意保暖，可以预防术后低体温 * 三、呼吸系统并发症 术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。 * 1.肺膨胀不全 上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25 % ，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48 小时之内（90 ％的发热可能与该并发症有关）。 如果超过72 小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。 * 预防和治疗： 叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。 严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。 有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。 * 2 ．术后肺炎 易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。 腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。 气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。 在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关 50 ％以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 * 3 ．肺脂肪栓塞 90 ％的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。 脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后12 ～72 小时。 临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。 一旦出现症状，应立即行PEEP通气和利尿治疗。 预后与呼吸功能不全的严重程度相关。 * 四、术后感染 1 ．腹腔脓肿和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。 如感染局限，行腹部和盆腔B 超或CT 扫描常能明确诊断。 腹腔脓肿定位后可在B 超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。 选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。 * 2 ．真菌感染 临床上多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人。 若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。 治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。 * 五、切口并发症 1 ．血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症