中医外科病历书写要点.doc

、中医外科病历书写要点 专科检查：包括病变的部位、形态、大小、活动情况、表面情况、质地、压痛、颜色及分泌物的性质等。 【中医外科入院记录示例】 姓 名：苏琪兰 性 别：女 年 龄：29岁 民 族：汉 婚姻状况：已婚 出 生 地：徐闻县曲界镇 职 业：无 入院时间：2005年10月29日2时15分 病史陈述者：患者本人 记录时间：2005年10月29日5时2分 发病节气：霜降 主 诉：右下腹痛23天，再发加重1天。 现病史：该患者于10月6目无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，予输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上午8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张、肠鸣音稍减弱，查血常规示：WBC：15.5×109／L，拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。 既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及外伤及手术病史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：徐闻县曲界镇，现居住于徐闻县，住环境无特殊。 婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。 月经史：月经14 4~5/28~30，LMP 2002.10.20。量中，色红，痛经（一），血块(一)，带下量中色黄。 家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。 体格检查 T 3 7.3℃ P 77次／分 R 20次／分 发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界不大，心率77次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。 专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，Murphy征(一)，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛(一)，肠鸣音稍减弱。 辅助检查： 血常规：WBC 15.5×109／L ，N 91％ 入院诊断： 中医诊断：肠痈 湿热蕴结 西医诊断：急性阑尾炎 医师签名：陈佳靖