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中医消化系统疾病.doc 30页

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第三章 消化系统疾病 第一节 慢性胃炎 慢性胃炎系指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩性病变,其实质是胃粘膜上皮遭受反复损害后,粘膜特异的再生能力,以致粘膜发生改建,且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩,甚至消失。本病多无典型及特异的临床症状,大多数病人表现为消化不良的症状,如进食后觉上腹部饱胀或疼痛、暧气、泛酸等,尤其是萎缩性胃炎患者,主要表现为胃部似有异物堵塞感,但按之虚软。本病发病率极高,在各种胃病中居于首位,无法精确统计,约占接受胃镜检查病人的90%以上,且其发病率有随年龄增长而有所升高的趋势。根据其临床表现,属于中医内科学“痞满”、“胃痛”范畴。 一、诊   断 (一)诊断依据 1、症状 慢性胃炎无典型与特异性的临床症状,临床症状与病变的程度也可不相一致,表现为反复或持续性上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛,无明显节律性,一般进食后较重,其次为食欲下降、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。这些症状用抗酸剂及解痉剂不一定能缓解。有部分患者无临床症状。有胃粘膜糜烂者可出现少量出出血而排黑便,长期者尤其是萎缩性胃炎则有贫血症状。此外,不同类型的慢性胃炎其临床表现各有侧重。 2、体征 慢性胃炎病人一般无明显体征,仅在发作期上腹部可有弥漫性压痛,轻重不一,萎缩性胃炎伴有贫血者,可见面唇、齿龈、球结膜与指甲苍白;胃体胃炎(A型萎缩性胃炎)可见急性舌炎,即“鲜牛肉样舌”,或呈镜面舌。 3、辅助检查 (1)内镜 ①分类:内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(或称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎,如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汗反流,则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。 ②病变的分布和范围:胃窦、胃体或全胃。 ③诊断依据:浅表性胃炎:红斑(点、片状、条状),粘膜粗糙不平,出血点(斑);萎缩性胃炎:粘膜呈颗粒状,粘膜血管显露,色泽灰暗,皱襞细小。 ④活检取材:用于临床建议取2~3块标本,用于研究取5块。 ⑤论断书写格式:说明胃炎类型、分布范围,并尽可能描述病因。例如:浅表性胃炎伴糜烂,胃窦为主,Hp阳性。 (2)X线钡剂检查 上消化道X线钡剂检查对慢性浅表性胃炎的诊断帮助不大。对临床上怀疑有慢性胃炎的患者不应将X线检查作为主要筛选方法。对经內镜检查诊断为慢性胃炎的患者,X线钡剂检查可用于定期随访以了解治疗的结果。 (二)中医证候分类 结合临床,本病分为肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足和胃络瘀阻等证型。 二、治  疗 (一)一般治疗 (1)包括清除鼻腔、口咽部慢性感染灶。 (2)戒烟戒酒。 (3)细嚼慢咽,避免进食对胃刺激性的食物与药物。 (二)中医治疗 (1)肝胃不和 证候:胃脘胀痛,或连两胁,嗳气频作,嘈杂泛酸,舌质红.苔薄白,脉弦。 治法:疏肝和胃,理气止痛。 代表方剂:柴胡疏肝散加减。 (2)脾胃湿热 证候:胃脘疼痛或痞满,或嘈杂不适,口干苦,纳少便溏,舌红,苔黄腻,脉滑数。 治法:清热化湿,和中醒脾。 常用药物:黄连、黄芩、蔻仁、蒲公英、生薏仁、法半夏、茯苓、厚朴、甘草等。 (3)脾胃虚弱 证候:胃脘胀满,餐后明显,或隐隐作痛,喜按喜温,纳呆,便溏,疲倦乏力,舌质淡或有齿印、舌苔薄白,脉弱乏力。 治法:健脾益气,行气止痛。 代表方剂:香砂六君子汤合补户益气汤加减。 (4)胃阴不足 证候:胃脘灼热疼痛,餐后饱满胀,口干舌燥,大便干结,舌红少津或有裂纹,舌苔少或无,脉细或数。 治法:养阴益胃,荣终止痛。 代表方剂:沙参麦冬汤合益胃汤加减。 (5)胃络瘀阻 证候:胃痛日久不愈,痛处固定,剌痛为主,痛作拒按,或大便色黑,舌质暗红,或紫暗瘀斑,脉弦涩。 代表方剂:活血化瘀,行气止痛。 方药:失笑散加味。 (三)西医治疗 (1)根除Hp 对于Hp相关性胃炎,根除Hp是重要的病因治疗。成功根除Hp可使粘膜慢性活动性炎症得到明显改善,但不一定能消除所有的消化不良症状。鉴于人群中Hp感染率较高,Hp感染与慢性胃炎患者的症状并无良好的相关性,Hp本身也有高毒株和低毒株之分,是否所有Hp阳性的胃炎患者都需要根除Hp,不同的学者有不同的看法。井冈山会议认为:1)有明显异常(胃粘膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生)者,2)有胃癌家族史者,3)伴糜烂性十二指肠炎者,4)消化不良症状经常规治疗疗效差者,均需根除Hp。 Hp的根除必须三联用药,失败后可四联用药。常用的三联疗法有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制加两种抗生素,四联疗法在铋剂三联的基础上加H2受体阻断剂或质子泵抑剂。井冈山推荐的Hp根除方案见表11。 表11 井冈山全国慢性胃炎会议推荐的Hp根除治疗方案 方案 组 成 用法 铋剂+两种抗生素 质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素 其他方案 铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg 铋剂标准剂量

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