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建筑工程项目安全生产评价表施工阶段.doc 2页

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建筑工程项目安全生产评价表( 施工阶段) 监督登记号: 施工许可证号: 工程名称 工程地点 开工日期 层数(规模) 工程进度 已完成主体结构第 层 或已完成工作量 % 施 工 单 位 意 见 本工程项目已按照JGJ59进行自查自评,此次评价为 阶段第 次评价,自检评分 ,评价为(□优良 □合格 □不合格),其中文明施工自检评分 ,评价为(□优良 □合格 □不合格)。 附:检查评分表 项目经理签名: 施工单位:(章) 年 月 日 年 月 日 监 理 单 位 意 见 本工程项目已进行审查评定,施工单位报告的情况属实,此次评价为 阶段第 次评价,审查评分 ,评价为(□优良 □合格 □不合格),其中文明施工自检评分 ,评价为(□优良 □合格 □不合格)。 附:检查评分表 项目总监签名: 监理单位:(章) 年 月 日 年 月 日 安 全 监 督 机 构 登 记 情 况 本工程项目(□已按 □未按)规定(□程序、□时间)进行了阶段评价,资料(□齐全 □基本齐全 □不全),(□同意 □不同意)。 登记人员签名: 年 月 日 随 机 抽 查 记 录 本工程项目随机抽查评分 ,评价为,其中文明施工自检评分 ,评价为(□优良 □合格 □不合格)。评价结果与施工现场实际(□相符,予以登记 □不符,不予登记,并要求重新组织评价)。 安全监督人员签名: 年 月 日 填报人: 电话:

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