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南通职工非因工因病.doc

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    南通市职工非因工因病劳动能力鉴定申请表鉴定编号通劳鉴非号初次鉴定申请复核鉴定申请初次鉴定结论编号通劳鉴非号初次鉴定结论丧失劳动能力收到初次鉴定结论日期年月日被鉴定人姓名联系电话身份证住址委托收件人姓名收件联系电话邮寄地址邮编单位名称全称联系人姓名联系电话邮寄地址邮编鉴定目的选择请在内打单项选择职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定职工供养亲属丧失劳动能力鉴定其他注意事项填表请用钢笔签字笔字迹工整单位信息一栏挂靠人员填写个人档案社会保险挂靠单位申请人应准确规范填写南通市职工非因工因病劳动能力鉴定申请

    南通市职工非因工（因病） 劳动能力鉴定申请表 鉴定编号：通劳鉴非 ﹝20 ﹞ 号 □A.初次鉴定申请 □B.复核鉴定申请 (1)初次鉴定结论编号：通劳鉴非﹝20 ﹞ 号 (2)初次鉴定结论： 丧失劳动能力 (3)收到初次鉴定结论日期： 年 月 日 被鉴定人姓名： 联系电话：

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