陕西省药品经营质量管理规范认证申请书.docxVIP

受理编号: 陕西省药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理LI期： 年 月 日 陕西省药品监督管理局印制 http://wwWeSxvLi 1、 认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容准确、完整，不得涂改和 复印。 认证申请书的封面编号由省药品监督管理局填写。 2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，应按有关栏目填写的执业药师 或专业技术职称情况，附执业约师注册证明或专业技术职称证书的复印 件。 3、 认证申请书以外的其他申报材料，应使用A4型纸打印，并标明申报资 料的目录及页码。 4、 认证中请书由陕西省药品监督管理局统一印制，不得复制。 企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法世代农人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部 门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 木 情 地市级药品监督管理部门初审栏 销劣品题说及查果 经假药问的明审结 审 查 意 见 ■?) 公 z(x 日 月 年 : 姒批 纟审 省级约品监督管理部门受理意见 W) 公 /(\ 日 月 年 |\\ : 姒批 经审 认证机构审查意见 月 年 : : 人 批 给审  现 场 检 査 情 况 检杏时间 检查组成员 检杏结论 A： 年 月 R 至： 年 月 IT 组比 组员： 认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 时 间 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至: 年 月 日 省 级 药 监 部 门 审 批 忌 见 审 査 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 负责人： 年 月 日 审 批 见 审 批： 年 月 日（公章）  GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度日录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填 写“合格”或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复卬 件附后。 2、表中的企业质量负贵人应在备注栏中注明。 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执 药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件 附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 营业场 所及辅 助办公 用房 营业用厉面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库而积 验收养护室 面积 仪器、设备 备注 其 他 中药饮片 分装窣面积 配送中心配 货场所面积 运 输 用 车 辆 和 设 备 运输用车辆 符合药品特性 耍求的设备 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏H所设项应注明“无此 项。 2、 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏冃屮“辅助用房”指库区屮服务性或 劳保用房。 企业所属药品经营单位情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 序号 单位名称 地址 经营 方式 负责人 备注