职业暴露登记表.doc

PAGE 1 PAGE 职业暴露个案登记表 科室： 填报人： 填表日期： 一、基本情况 姓 名 性 别 年 龄 岗位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种医疗活动 是否接受职业防护安全培训 二、暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2、黏膜 □ 3、接触部位 4、接触面积 Cm2 5、污染物来源 （1）血液 □ （2）何种体液 （3）其他： （二）针刺或锐器割伤 1、何种器械 （1）空心针 □ （2）实心针 □ （3）其他器械： 2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3、污染物来源 （1）血液 □ （2）何种体液： （3）其他： （三）其他方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其他 破损、出血 有□ 无□ 三、暴露源严重程度 （一） 实验室标本 1、血液 □ 2、何种体液： 3、其他： 4、病毒含量；滴度低 滴度高 5、其他情况 （二） 来源于患者 患者住院号 性别 年龄 确诊时间 患者病情 无症状 □ HIV感染者 □ 其他 □ 病毒载量 CD4细胞计数 备注： HBV： HCV： 四、暴露后紧急处理 （一）皮肤 1、清水冲洗 是□ 否□ 2、是否用肥皂 是□ 否□ 3、挤出损伤处血液：是□ 否□ 4、消毒药物名称： 5、冲洗时间： 分 秒 （二）黏膜 1、生理盐水 □ 2、清水 □ 3、其他液体： 4、冲洗时间： 分钟 备注： 五、评估 （一）暴露级别 （1）I级暴露 □ （2）2级暴露 □ （3）3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 （1）轻度 □ （2）重度 □ （3）不明 □ 评估人： 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药 是□ 否□ 2、用何种药物及用量 （1） （2） （3） 3、开始用药时间 4、停止用药时间 5、修改治疗方案 6、不良反应 肝肾功能检查 七、临床观察 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV） 项 目 日 期 结 果 项 目 日 期 结 果 暴露后即刻 4周后 8周后 12周后 6个月 12个月 备注 HBV： HCV： 九、结论 1、暴露后未感染HIV □ 2、暴露后感染HIV □ 备注：HBV与HCV感染情况 在场工作人员签名___________ 科室负责人签名 _______________ 院感科负责人签名________________