急性心肌梗死和再灌注治疗课件.pptVIP

3、建设规范化的区域性胸痛中心 胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家 ??胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估?? 中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体 中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（ACS）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育??由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于2013年9月14日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。2014年4月10日在广州正式公布了首批通过认证的单位 再灌注治疗之一：溶栓治疗 优点： 1、快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓 2、对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似 3、有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A） 适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A） （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C） （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A） （4）ST段压低的患者（Ⅲ，B） （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C） 绝对禁忌证： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中 （2）已知脑血管结构异常 （3）颅内恶性肿瘤 （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中） （5）可疑主动脉夹层 （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术 （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应] 禁忌证： 相对禁忌证： （1）年龄≥75岁 （2）3个月前有缺血性卒中 （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏 （4）3周内接受过大手术 （5）4周内有内脏出血 （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺 （7）妊娠 （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 （9）活动性消化性溃疡 （10）正在使用抗凝药物 溶栓剂选择: （1）建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶:可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。其半衰期短，为防止梗死动脉再阻塞需联合用肝素（24～48 h） 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等 （2）非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应 溶栓后处理: 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；虽然溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A） 药物溶栓的缺点： 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI≤Ⅱ级 血管再通的中位数为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血 再灌注治疗之二：急诊PCI 目前世界公认最有效的治疗方法 急诊PCI的优势： 应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并且达到TIMI Ⅲ级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 高危患者存活率较高 致命性颅内出血风险降低 缩短住院天数 急诊PCI的方式： 直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，s