孙益红规范化胃癌根治术.pptVIP

规范化胃癌根治术 复旦大学中山医院外科的初步经验 孙益红 胃癌根治术的现状 日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上 欧美:多数国家仍行D1术，手术不规范,5年生存率低。美国一组资料显示:标准根治术 (D2) 仅占5%，5年生存率26% (ACS，1993) 中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右 规范化胃癌根治术的要素 合理的手术方案—基础 1.病人自身条件 2.肿瘤部位及TNM分期 3.肿瘤的生物学特性 训练有素的手术组—必备条件 规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键 力争达到A级根治—考核指标 A级根治的四项标准 两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。 无转移LN残留(DN)，淋巴结系数小于0.2。 送检LN不得少于25个（ D2）。 邻近脏器结构中无癌残留。 无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。 如何确定合理的手术方案 术前 依据体检、胃镜、 GI、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。 术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案: I期癌行D2术 II期癌行D2~ D2 +术 IIIa期癌行D2~ D3 IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术 根治性远端胃次全切除术 适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门5~7cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者 D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LN D2+~清扫范围 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v组LN 手术操作要点 Kocher切口 剥除横结肠系膜前叶和胰包膜 显露“共同干”—切断胃网膜右静脉 根部切断胃网膜右动脉 切断脾胃韧带—显露脾门 肝十二指肠韧带“骨骼化”（1） 根部切断胃右动脉 肝十二指肠韧带“骨骼化”（2） 根部切断冠状静脉 腹腔动脉分支“骨骼化” 清扫第7,8,9,11p组LN 切除病胃—检查标本 胃十二指肠吻合重建消化道 根治性全胃切除术 适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移者。 LN清扫范围 D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组 D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组 手术的关键和注意事项 必须有良好的麻醉和满意的显露 严格遵守无瘤原则 强调整块切除的原则 重视解剖学基础，强调血管“骨骼化” 根部切断主要血管，以彻底清除LN 术中无瘤原则 保护切口 尽量减少术中探查 避免直接触摸挤压肿瘤 纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和手术器械 如何避免切缘癌残留 选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。 确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘3cm,进展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。 L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应3cm。 表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。 切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。 联合脾胰体尾切除的适应证 癌肿直接浸润胰体尾或脾门部 10组LN转移 U区T3肿瘤 肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者 * * 提高胃癌患者生存率的关键 提高早期诊断率 推广规范化的根治性手术 探索新型的个体化的综合治疗方案 清扫肠系膜上血管根部