国境口岸储存场地卫生许可证申请书.docVIP

PAGE PAGE 1 附件2： 国境口岸储存场地卫生许可证申请书 （示范文本） 单位名称：全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章 或复印章无效） 注册地址：　（同于营业执照上注册地址） 场地地址：（具体场地的详细地址，多个地址要全部列出） 　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　 　　联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　联系电话：　　　　　　　传真：　　　　　 　 　　电子邮件：　（申请单位没有电子邮件可不填）　　　　　　 　　申请日期：　　　　　　年　　　月　　　日 国家质量监督检验检疫总局监制 场 库 业 基 本 情 况 单位名称 单位地址 原卫生许可证 (首次申请 不需填写) 经济性质 法人或代表 单位负责人 职工人数 应体检人数 占地面积 堆场/仓库面积 固定资产(万元) 竣工验收 认可书（证） 检验检疫场地 无 有 （其中蒸熏专用场地面积： ） 申 请 许 可 情 况 经 营 范 围 一般集装箱 冷藏集装箱 一般出入境货物 储存食品 进口废物（料） 危险货物 其他（ ） 卫 生 制 度：□ 消杀灭药械 ：□ 三 防 设 施：□纱门、纱窗或者塑料门帘; □木门下端装有金属防鼠板 □下水道口处有金属隔栅 防尘防雨设施：□ 卫生管理人员：□ 垃圾密闭设施：□ 其 他： 申请单位上级主管部门意见： （公章） _______年__月__日 以下各栏由检疫官员填写 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ 审批许可项目： 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注：