肾病综合征患者的抗凝治疗课件.pptVIP

肾病综合征患者的抗凝治疗;肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势;是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征，典型的临床表现为大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿伴或不伴有高脂血症。 不是一个独立的疾病;◇感染 ◇高凝状态与血栓栓塞 ◇急性肾衰 ◇内分泌与代谢紊乱等 病情复发，加重病情的主要原因 影响治疗效果的重要因素 影响预后的重要因素 ;肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势;↑肾小球滤 过膜通透性;静脉血栓栓塞症 （VTE）;33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%) 胸痛、咯血;膜性肾病VTE发生率;肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势;NS伴以下症状应高度考虑血栓： 一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT） 双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克咯血等（PE） 动脉缺血症状 D-二聚体升高（0.5mg/L）;膜性肾病伴严重NS NS＞8周不缓解，血清白蛋白≤20g/L，胆固醇12ｍmol/L 纤维蛋白原≥600mg/dl，血小板300×109/L 抗凝血酶III20mg/dl 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史 长期卧床;低分子肝素： 5000u 皮下 1/d 华法令：需在肝素或低分子肝素使用后叠加使用，检测INR 利伐沙班：10mg/d;肾V血栓诊断治疗指征： ◇急性腰痛或腹痛，常较剧烈，可伴有肾叩击痛； ◇胸膜炎样胸痛； ◇尿检异常：几乎全有镜下血尿，常出现肉眼血尿，发生RVT后尿蛋白可突然增加； ◇病侧肾脏体积增大；彩色多谱勒下可见肾V近肾段增粗，血流量↓ ◇肾功能异常：急性RVT常致肾小球滤过率下降，双侧急性RVT可致少尿和ARF； ◇发热：急性RVT有时可出现发热 ◇V造影 ;抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 选择LMWH或NOAC（如拟溶栓，应选普通肝素） （推荐24h内开始口服华法林） 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗 ;肝素： 1000 u/h VD 8~10h 低分子肝素： 5000u 皮下 2/d 华法令： 需在肝素或低分子肝素使用后叠加使用，监测INR 立伐沙班：30mg/d（15mg，bid，21d） 20mg/d（qd，3，6 or12month）;肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势;需皮下或静脉注射给药，依从性差 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低;与低分子肝素不同，拜瑞妥?单靶点直接抑制Xa因子;拜瑞妥?固定剂量，使用更简便;拜瑞妥?无需监测，使用更简便;指南推荐：利伐沙班可用于DVT早期和长期抗凝治疗;快速起效，与低分子肝素相当;口服单药抗凝，有效治疗DVT;针对复发性DVT患者疗效显著;确证的安全性，不增加大出血风险;显著降低肾功能不全患者大出血风险;显著降低特殊患者a大出血相对风险73%;肿瘤患者的VTE治疗疗效确切，显著降低大出血风险;兼顾疗效和安全性，更多获益;拜瑞妥?成本获益，较依诺肝素显著降低总治疗成本;利伐沙班治疗急性DVT：15mg，bid，21d；慢性期：20mg，qd，疗程3,6,12m。疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法 VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照 利伐沙班预防VTE：10mg，qd 固定剂量，不需监测凝血指标