放射诊疗许可校验申请表-喀什地区.doc

申请编号 申请编号 （喀地）（ ）第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 喀什地区卫生局卫生监督所制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、单位基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练准确，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。 《承诺书》 喀什地区卫生局： 我单位根据《放射诊疗管理规定》的有关规定，向贵局申请办理《放射诊疗许可证》，保证所提交的申请材料客观、真实、可靠，符合国家法律、法规、规章的要求。申请材料如有不实、虚假、瞒报之处，愿承担相应法律责任。 法定代表人/负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 □ CR影像诊断 □ DR影像诊断 □ 其它X射线影像诊断 □ 乳腺X射线影像诊断 □ 普通X射线机影像诊断 □ 牙科X射线影像诊断 □ 提 交 资 料 1、《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件 2、《组织机构代码证》正本或副本复印件 3、《工商营业执照》 4、法定代表人和负责人身份证复印件 5、大型医用设备配置许可证明文件及其复印件 6、放射诊疗专业技术人员一览表 7、《放射工作人员证》、《培训合格证》及其它相关任职资格证书（医师执业证、医师资格证、职称证、大型医用设备上岗证）及其复印件 8、放射诊疗设备清单 9、放射防护与质量控制设备清单 10、本年度放射诊疗工作场所放射防护检测报告 11、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 12、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图 13、放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员及管理制度；放射工作人员防护知识培训、个人剂量监测、职业健康监护档案管理制度；X射线影像诊断质量保证方案；放射事件应急处理预案等规章制度 14、喀什地区卫生局卫生监督所认为需要提交的其他资料 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 审核 机构 意见 负责人： 喀什地区卫生局卫生监督所 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 负责人： 喀什地区卫生局 年 月 日 发放 许可 证日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 放射诊疗许可变更申请表 申请日期： 年 月 日 医疗机构名称 法定代表人或负责人 放射诊疗许可证号 联系电话 申