1.3《野生动物驯养繁殖许可证申请表》[1].docVIP

野生动物保护管理行政许可事项申请表 申请单位名称 地址、邮编及电话 法定代表人姓名 秦燕 身份证明类型及号码 申请 事由 我公司拓展业务需要，拟在南充市嘉陵区大观村4组驯养繁殖野鸡200只和蓝孔雀100只，用于观赏性和食品经营。按照相关法律、法规，特申请办理野生动物驯养繁殖许可证。 注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。 涉 及 物 种 中文名 拉丁学名 我国保护级别 公约保护级别 蓝孔雀 Pavocristatus 列入《 世界自然保护联盟》（IUCN） 2012年濒危物种红色名录ver 3.1——低危（LC） 野鸡 Phasianuscolchicus 《 国家保护的有益的或者有重要经济、科学研究价值的陆生野生动物名录》。列入《 世界自然保护联盟》(IUCN) 2012年濒危物种红色名录ver 3.1--低危(LC)。 附 件 材 料 1. 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 注：列明本申请所附的各项材料。 申请单位领导签字及盖章： 日期： 年 月 日 联系人 姓名 秦燕 联系电话、传真通讯地址 南充市嘉陵区大观乡大观坝村4组 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 申请单位（个人）名称(姓名)： 申请单位法定代表人（个人）： 地址：南充市嘉陵区大 邮编：637000 身份证明号： 相关资格证明文号： 联系人： 联系电话： 传真： E-mail： 序号 申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名） 数量及单位 驯养繁殖场地面积 （平方米） 兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） 来源证明文件及文号 1 蓝孔雀（Pavocristatus） 100 500 8/300 见附件 2 野鸡（Phasianuscolchicus） 200 500 10/500 见附件 3 4 驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他（写明具体目的）： 资金来源： 资金储备总额（万元）： 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日 附件： 1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件； 2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。 3、野生动物种源来源证明材料 4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告 5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。