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汉台区液化石油气企业经营 许可证 申请表 汉台区住房和城乡建设管理局制 申请液化石油气经营许可证的企业 应提交的资料 目 录 　　一、《汉台区液化石油气企业经营许可证申请表》； 　　二、企业工商营业执照（或企业名称预先核准通知书）、企业章程的扫描件； 　　三、特许经营协议书或政府授权经营文件的扫描件； 　　四、液化石油气工程项目立项、初步设计技术评议、工程建设质量监督证书、用地使用证、建设工程规划许可证、工程竣工验收证书等批准文件、资料的扫描件； 　　五、环保部门的建设项目环境影响评价批复和建设项目竣工环境验收批复、消防部门的消防设计审核意见书和消防设计验收意见书、气象部门的防雷防静电检测合格报告、质量监督部门的压力容器、压力管道检测合格证书及相关资料等的扫描件； 　　六、液化石油气企业与气源供应方签订的供气协议书或供气合同，完整的燃气设施档案（设施种类、数量、检验结果等）； 　　七、经营场所证明、安全生产管理制度、经营管理制度和燃气事故处置应急预案； 　　八、企业主要负责人、技术负责人、专职安全生产管理人员的身份证、任职文件、职称证、学历证（毕业证）、液化石油气安全和管理专业培训合格证书的扫描件； 　　九、专业技术人员的身份证、职称证、学历证、液化石油气专业技术培训合格证书的扫描件； 　　十、负责液化石油气设施设备运行、维护和液化石油气设施设备故障或者事故抢险抢修的管理和一线操作人员的身份证、学历证、住房和城乡建设部《建设行业专业技术管理人员岗位证书》的扫描件； 十一、液化石油气经营许可证申请表所列人员劳动合同、社保证明的复印件。 十二、法律法规规定的其他条件。 企业法定代表人声明及企业情况 本人 张三 （法定代表人） 6123xxxxxxxxxxxxxx （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《汉台区液化石油气企业经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名）张三 年 月 日 企业名称 汉台区xx液化石油气企业 企业主要股东 张三 投资比例% 60% 李四 投资比例% 40% 投资比例% 投资比例% 企业通讯地址 汉台区XX街道XX路XX号 邮政编码 723000 企业注册资金 200 万元 企业性质 国有/合资/私营 联系人 0916—xxxxxx 通气点火日期 联系电话 传真 企业网址 电子邮箱 法定代表人 张三 职 务 总经理 职称 企业经理 职 务 职称 技术负责人 职 务 职称 经营负责人 职 务 职称 财务负责人 职 务 职称 一、液化石油气企业基本情况 企业名称 汉台区xx液化石油气企业 联系人 张三 法定代表人 职 务 职 称 企业经理 职 务 职 称 技术负责人 职 务 职 称 经营负责人 职 务 职 称 财务负责人 职 务 职 称 企业地址 邮政编码 建立时间 通气点火日期 联系电话 传 真 企业性质 注册资金 城市气化现 状（已建成） 高压管网（KM） 中压管网（KM） 低压管网（KM） 居民用户 餐饮用户 工业用户 燃气锅炉（台） 燃气锅炉（蒸吨） 天然气汽车加气站 已建成（座） 隶属本企业（座） 压缩机（台） 加气机（台∕枪） 压缩机型号 日供气能力 职工人数 二、企业有职称的工程技术经济管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校 1 张三 三、培训上岗职工名册 序号 姓名 性别 年龄 学历 工种 等级 身份证号码 证书号码 备注 四、企业经理简况 姓 名 张三 性 别 男 出生年月 照 片 职 务 总经理 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日 五、企业技术负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 技术管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日 六、企业财务负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照