病案管理办公室.doc

病案管理办公室 1 Women and Children’s Hospital 文件名称 住院病历书写制度 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-M-2016-038 总页数 共2页 制定部门 病案管理办公室 生效日期 目的 规范住院病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。 2．范围 全院医务人员在书写住院病历时遵循本制度。 定义 住院病历：是指医务人员在患者住院期间的医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 4．内容 4.1总则 4.1.1每位住院患者病历必须注明患者姓名和ID号。 4.1.2住院病历内容包括住院病案首页、出院记录（或死亡记录）、入院记录、综合诊疗计划、病程记录、知情同意书、评估记录单、辅助检查报告单、体温单及医嘱单等。 4.1.3住院病历书写要求遵循《山东省病历书写基本规范（2010版）》。 4.1.4住院病历书写要求同时遵循本制度。 4.1.5住院病历书写人员必须具备相应资质。 4.2住院病历书写人员资质（符合以下条件之一即可）： 4.2.1获得《中华人民共和国执业医师资格证书》且获得我院病历书写资质授权的医师。 4.2.2因执行工作职责而需要在病历中做记录的人员：麻醉师、营养师、康复师、护士、临床药师。 4.2.3在导师指导下获得我院病历书写资质授权的受训医师。 4.3住院病历书写基本要求： 4.3.1原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.3.2打印及手写：计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，手写部分一律应用黑色碳素笔或蓝黑墨水笔。 4.3.3术语及符号：病历书写应规范使用中文和医学术语，表述准确、清晰，语句通顺，避免重复，标点符号及医学术语缩写只限于医院规定的可用清单内正确使用；对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。 4.3.4格式及时限：病历书写格式和时限参照《山东省病历书写规范（2010版）》。 4.3.5审核及签名： 4.3.5.1 每一项记录必须有相应医务人员签名、日期和时间，签名应清晰可认，日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录，具体到分钟。 4.3.5.2首次病程记录、上级医师查房记录、转科或转院记录、出院（死亡）记录如为住院医师书写须有上级医师的审核并签名。上级医师需在24小时内完成审核，注明审核时间并签字。 4.3.5.3受训医师书写的病历内容须有导师的审核并签名。 4.3. 5.4术者术前沟通、手术知情同意书、手术记录须有手术者签名。有创诊疗操作记录必须有书写者、操作者签名。 4.3.6入院记录： 4.3.6.1详细填写患者入院前药物清单。 4.3.6.2男性患者婚育史情况在个人史中记录。 4.3.6.3做好疼痛、营养、深静脉血栓预防的筛查评估记录。 4.3. 6.4辅助检查如系在其他医疗机构所作检查应当写明检查机构名称及检查号，并加用()标示。 4.3.6.5再次或多次入院记录内容据实书写，禁止用“参阅前病历”“同前”等类似字样代替。 4.3.7首次病程记录： 4.3. 7.1诊疗计划中包括护理常规、检查计划、治疗计划、饮食及康复计划、出院计划、患者住院期间主管医师、诊疗计划制定者。其中出院计划包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可衡量化、具体化等特点。并指定主管医师负责患者在住院各个阶段的诊疗工作。 4.3.7.2主管医师、诊疗计划制定者均应为主治及以上医师。并由书写者及诊疗计划制定者签字。 4.3.8病程记录： 4.3. 8.1频次要求：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次。病情稳定的患者，至少3天记录一次；康复科患者住院时间超过1个月，生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，可以3天记录1次。 4.3.8.2上级医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成，危重症患者24小时内完成。 4.3.8.3转出及转入记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况须在转出后6小时内完成。转入记录诊疗计划书写要求同首程诊疗计划要求。 4.3.8.4阶段小结：患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第3 1天必须写阶段小结）。 4.3.8.5术后首次病程：应于患者离开手术室前由手术者或一助完成，手术者签名，术后首程应包括术后治疗及护理计划。 4.3.9对于已归档的病历中存在错误或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记： 4.3.9.1纸张记录 4.3.9.1.1须由书写者或其上级医师进行修改或补遗。 4.3.9.1.2在错误的记录上划双横线，以保持原记录清晰可辨。 4.3.9.1.3将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁。 4.3.9.1.4标明