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* 4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。 案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？ * 试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫 案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？ * 满足顾客的需求 找出问题发生的根源，彻底解决之 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题 格式容易被所有人理解 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法 5个为什么的优点 * 总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 5WHY的注意事项 * 修改前的5WHY填写格式。 修改后的5WHY规范填写格式。 如何填写5WHY格式 * 谢 谢！ * * Notes: 如何制订有效的改进措施 问题原因分析技巧 教师：栾剑 日期： 2012年10月9日 （教你如何寻找问题根本原因） * 1.1 什么是纠正措施 如根据ISO9001条款8.5.2的解释，纠正措施是针对发生的不合格，采取行动，消除不合格，防止不合格的再发生。由此可知，纠正措施不仅仅是治标，还要治本。 1. 0概念解释 * 1.1案例分析 工作现场忘了挂作业指导书，如果措施只是补挂作业指导书，那就是治标，并不能防止以后还会漏挂，不能算是纠正措施；如再加上一条，开拉前由组长巡线，检查有没有作业指导书，并在相应文件中作出规定，这就是治本了。综合起来就是一个较完整的纠正措施了。 1. 0概念解释 * 1.2 案例 “工作现场忘了挂作业指导书” 某组长制定的纠正和预防措施为： “立刻在现场补挂作业指导书” 请思考这算不算一个完整的纠正措施。 1.0 概念解释 2.0问题根本原因 的调查及分析技巧 -定期现场诊断 -活用统计分析，选定要解决的问题 -开始问题原因的调查 -鱼骨图 - Why-Why分析 顾此失彼，此起彼伏 -甲不良降低,跟着乙不良上升 -丙不良减少,丁不良又起来 -丁不良压下去了,甲不良又高起来 -东边扑灭了,西边又告急了 -昨天材料用错了,今天温度又调错了 2.1现场诊断 以确认是否存在以下问题： 2.1现场诊断 以确认是否存在以下问题： -甲不良上个月才下降,这个月又上升了 -材料异常两周前才消除,本周又出现了异常 -产品曾因甲不良而退货，本次又因甲不良太高而退货 -昨天材料用错了，今天又再度发生 旧病复发,恶性循环 2.1现场诊断 以确认是否存在以下问题： 自然消失，不明究理 -甲不良突然升高，然后又自然消失 -因为自然消失，注意力也跟着消失，一直不 明究理 -问题发生了，忙了一阵子总算平息了，但到 底 是什么原因造成，答案依然是‘不知道’ 2.2活用统计分析 以选定要解决的问题 见树见林 -甲不良今天出现了两次，但在整个月中是占第一位? 还是第二位? 了解趋势 -每天不良有起有落，长期而言是上升？还是下降？ 发掘潜在问题 -多看、多听、勤问、勤察只能发掘看得见的问题，而对于潜在问题必须靠定期的统计分析才能发现 2.2活用统计分析 以选定要解决的问题 Data 定期统计分析 2.3开始问题原因的调查两步过程-确定问题的可能来源-确定真正的根本原因 2.3.1确定问题的可能来源 - 一般问题的模式 - 鱼骨图 一般问题的模式 - 指导我们按逻辑顺序分析问题 - 决定问题发生的可能来源 - 问题的来源可能不止一个 2.3.1确定问题的可能来源 一般问题模式 材料 设备 程序 培训 人的行为 2.3.1确定问题的可能来源 --设备 机器 --材料 物料 --程序 方法 --培训 人员的培训及行为 一般问题的模式 2.3.1确定问题的可能来源 鱼骨图