第13章 肝功能不全患者的临床用药.pptVIP

第十三章 肝功能不全患者的临床用药 肝脏是药物进行生物转化的主要器官，当肝功能不全时，药物的体内过程会产生明显变化，进而影响药物的疗效或毒性。因此肝功能不全与临床用药的关系在药物治疗中颇受关注，如何对肝脏疾病患者实施合理用药，达到满意疗效而减少不良反应是一项重要课题。 本章内容 第一节 肝功能不全的病理生理特点 第二节 肝功能不全对药动学和药效学的影响 第三节 肝功能不全患者临床合理用药 肝脏损伤 轻度肝损伤 肝功能不全 肝衰竭 肝功能不全：如果肝损害比较严重而且广泛，将引起明显的物 质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁分泌和排泄障 碍及出血倾向等肝功能异常改变。 肝衰竭：严重肝功能损害，肝脏不能消除血液中有毒的代谢产 物或引起物质代谢平衡失调，产生中枢神经系统功 能紊乱。主要表现为肝性脑病和肝肾综合征等。 第 一 节 肝功能不全的病理生理特点 一、物质代谢障碍 二、门静脉高压和门-体侧支循环的开放 三、生物转化功能障碍 四、胆汁分泌及排泄障碍 五、凝血功能障碍 六、免疫功能失调 一 物质代谢障碍 （一）糖代谢障碍：低血糖 （二）蛋白质代谢障碍：合成减少 （三）脂质代谢障碍：血中胆固醇升高、肝内脂肪蓄积 （四）水、电解质代谢紊乱 二 门脉高压和门-体侧支循环的开放 门脉高压 肝硬化时由于肝小叶结构破坏、再生结节形成、胶原纤维增多等原因，对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高。 门-体侧支循环 门静脉系统和腔静脉系统之间存在许多交通支，当门静脉压力增高时，血液通过门-体侧支循环进入腔静脉系统，并因此造成侧支血管血流量增多而发生曲张。 三 生物转化功能障碍 （一）药物代谢障碍 （二）解毒功能障碍 （三）激素灭活功能减弱 四、胆汁分泌及排泄障碍 肝细胞负责胆红素的摄取、运载、酯化、排泄等功能。当肝功能不全时，胆红素的上述任一环节发生障碍，均可产生高胆红素血症。肝细胞可通过各种载体摄入、运载和排泄胆汁酸。肝脏对一些内源性或外源性有毒物质的排泄，必须经过肝细胞的摄取、生物转化、输送及排出等一系列过程。 五、凝血功能障碍 肝细胞可合成大部分凝血因子、重要的抗凝物质如蛋白G、抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶原、抗纤溶酶等。此外，很多激活的凝血因子和纤溶酶原激活物是由肝细胞清除，因此肝功能不全可导致机体凝血与抗凝血平衡紊乱，血液凝固性降低，是肝病患者出血倾向的重要原因。 六、免疫功能失调 库普弗细胞（kupffer cell）是存在于肝窦内的巨噬细胞，可吞噬清除来自肠道的异物、病毒、细菌及毒素等，并参与清除衰老破碎的红细胞以及监视杀伤肿瘤细胞。当肝功能不全时，常有免疫能力低下，易发生肠道细菌移位及感染等。 第 二 节 肝功能不全对药动学和药效学的影响 一、肝功能不全对药动学的影响 二、肝功能不全对药效学的影响 一 肝功能不全对药动学的影响 （一）吸收异常 （二）表观分布容积增大 （三）肝脏代谢能力降低 （四）药物排泄量降低 二 肝功能不全对药效学的影响 （一）对药物敏感性增高 （二）对药物的反应性降低 （一） 对 药 物 的 敏 感 性 增 高 镇静催眠药：苯二氮卓类 除极化型肌松药：琥珀胆碱 中枢镇痛药：吗啡、哌替啶 抗凝血药：华法林 （二） 对 药 物 的 反 应 性 降 低 袢利尿药 前体药物：泼尼松 β受体激动药：异丙肾上腺素 第 三 节 肝功能不全患者临床合理用药 一、肝功能损害程度的分级 二、肝功能不全临床用药注意事项 一、肝功能损害程度的分级 二 肝功能不全临床用药注意事项 （一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁用或慎用对肝功能损害的药物 （二）精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物 （三）避免选用前体药，直接选用活性药 （四）应注意减少剂量或延长给药间隔时间 （五）正确解读血药浓度监测结果 （六）充分考虑肝功能不全时某些药物敏感性的变化 （一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁用或慎用对肝功能损害的药物