老年患者低钠血症的诊治中国专家建议课件.docVIP

老年患者低钠血症的诊治中国专家建议 《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组(发布时间： 2016-08) 低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达 15%～30% [1]，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道 年龄≥ 60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是 13～60岁人群的 2.54 倍 [2]，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的 患病率接近 50% [3]。尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为： (1)急性、严重的低钠血症加重患者病情， 增加病死率 [4-5]；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高 [6-7]；(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的 神经功能损伤以致死亡； (4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险 [8-11]，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。 尽管从 20 世纪中叶开始对低钠血症有所认识， 但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻， 各种疾病状态下都可 能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治 疗方案至今尚未完全建立。 近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南， 我们根据老年人群的特点， 制定了老年患者 (年龄≥ 60 岁)低钠血症诊治的中国专家建议。 一、定义、分类和病因 (一)定义 低钠血症是指血清钠低于 135mmol/L ，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。 老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力 下降 [12]，见表 1。 表 1 老年人群低钠血症患病率增加的原因 类型 原因 疾病 慢性充血性心力衰竭 慢性肾脏病 脱水 支气管肺炎 神经系统疾病 (包括卒中) 恶性肿瘤 过度限盐 药物 噻嗪类利尿剂 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 镇痛安定药 卡马西平 功能下降 肾小球滤过率下降 尿浓缩能力下降 醛固酮水平下降 精氨酸加压素水平增加 心房利钠肽水平增加 口渴机制的敏感性降低 吸液困难 (例如生理或认知功能障碍所致 ) (二)分类 1. 根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量 的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表 2。 表 2 根据血浆渗透压对低钠血症进行分类 分类 血钠浓度(mmol/L) 血浆渗透压 (mmol/L) 细胞外液容量 低渗性低钠血症 低容量性 降低 等容量性 ＜135 降低(＜280) 正常 高容量性 增多 等渗性低钠血症 ＜135 正常(280～295) 高渗性低钠血症 ＜135 升高(＞295) 2. 血钠水平分类： (1)血钠130～135mmol/L为轻度低钠血症； (2)血钠125～129mmol/L为中度低钠血症； (3)血钠＜ 125mmol/L为重 度低钠血症。 3. 根据进展速度分类： (1)低钠血症存在＜ 48h为急性低钠血症； (2)低钠血症存在 ≥ 48h为慢性低钠血症； (3)若不能确定低钠血症存在 时间，在除外可引起急性低钠血症的因素 (包括手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、噻嗪类利尿剂、 去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等 )后，建议考虑为慢性低钠血症。 4. 根据有无临床症状分类： (1)任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠血症，其包括：注意力不集中、易怒、性 格改变、抑郁； (2)任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为中度症状低钠血症，其症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛； (3)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏 迷(Glasgow评分 ≤ 8分)。 (三)病因 引起低钠血症的病因较多，见表 3，低渗性低钠血症是临床上最常见的低钠血症。 表 3 低钠血症的常见病因 分类 常见病因 低渗性低钠血症 低容量性 胃肠道疾病、利尿剂、脑耗盐综合征 (cerebral salt washing syndrome ，CSW) 、 盐皮质激素缺乏 等容量性 抗利尿激素不适当分泌综合征 (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone ，SIADH) 、抗利尿不适当肾病综合征 (nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis ，NSIAD) 、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退、运动 相关低钠血症、低溶质摄入、原发性烦渴症 高容量