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吉林省科技发展计划项目申报书 （创新资金格式） 计划类别: 项目名称: 申报单位: 申请人: 通讯地址: 邮 编: 联系电话: 电子邮箱: 填报日期: 林省科学技术厅 二o o九年二月制 填写要求 一、 本申报书仅适用于申报科技型中小企业技术创新资金项目填写； 二、 请严格按表中要求填写各项，封面“计划类别”请按“项目申报 基础信息表”的“计划类别”填写至2级选项； 三、 对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用在所选项空格 内打“丿”方式确定； 四、 申报书文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再出 现同一词时可以使用缩写； 五、 申报书文本请采用标准A4幅面纸，于左侧装订成册，填报内容 中“项目申报基础信息表”可在网上录入并打印，其它请一律采 用四号宋体字打印。对于篇幅不够的栏目可自行加页； 六、 专利查新结论等附件材料须与申报书文本幅面相同并与申报书 装订成一册。 项目申报基础信息表 项目名称 目别 项类 □重大□重点□其它 经费预算 总额 万元，其中申请补助 万元 起止年限 计划类别 一、 科技支撑计划：□工业高新技术 □现代农业 □社会发展 □中药与生物药 二、 科技成果转化计划：□科技成果转化补助□中小企业创新基金 三、 科技引导计划：□应用基础研究 □青年科研基金 □国际科技合作 □地方科技引导 □重点新产品□软科学 四、 科技条件与平台建设计划：□科技基础平台建设□技术市场服务体系建设与技术转移示范 申报单位 名称 所在地 通讯地址 邮编 单位类别 □科研院所□大专院校□事业单位 □企业 □其它 隶属 □中直 □省直□其它 参加单位 名称 所在地 参与方式 □合作 □协作 □技术承接方 □技术依托方 项目负责 人及技术 骨干基本 情况 项目负 责人 姓名 身份证件号码 学历 所学专业 目前与企业之间的关系 毕业学校 手机 E-ma i1 通信地址 技术骨干 姓名 身份证件号码 学历 所学专业 目前与企业之间的关系 毕业学校 手机 E-mai1 通信地址 技术骨干 姓名 身份证件号码 学历 所学专 目前与企业之间的关系 毕业学校 手机 E-ma i1 通信地址 项目简介 （包括项 目目标、创 新点、所属 领域等， 100字以 内） 预期 成果和 效益 专利 件，其中发明专利 件；技术标准或生产规范 项；新产品（农业新品 种） 个；应用推广 ；新工艺 项；新装置（新设备） 项； 新材 料 项；软件著作权 件；论文论著 篇；商业秘密 件；人才引进 人； 人才培养 人；其他 ； 预计经济效益：新增产值 万元；新增利税 万元。  -＞申报项目概况 1、项目简表 项目 概况 项目名称 曾州戊恪称 合同编号 1 ?省（部）级鉴定2.授权发明专利3.国外技术4.其它 所她很 1.小试2.屮试3.批量生产4批量 1.自主研发2.产学研合作开发3.国内技术受让4.国外技术引进 知胪权情况 1、完全拥有2、共同拥有 3、其它 （在“横线”上填写具休情况） 企业概况 企业名称 所在地 通信地址 邮编 企业负责人 职务/职称 电话 项目负责人 职务/职称 电话 企业 上年度效益情况 年产值 （万元） 年销售收 入（万元） 年利税 （万元） 技术依托单位 单位一 合作形式 单位二 合作形式 合作形式：1.技术捉供2.联合开发3.技术支持4.其它 项目的目标产品及 在同行业屮所处地 位、核心技术或关 键技术的创新点、 知识产权情况、所 处阶段、主要研发 与产业化目标 （限1000字） 项目前船1伸础 皿空时问 已投入经费 研发时间 /十一、 （万兀） 已投入经费中，单位自筹 万元，政府拨款 万元，其它 万元。 项n进度及考核指标（分年度填写） 项目预期市场前景预测及分析（包括国内外应用或市场现状、潜在用户、市场前景及风险预 测，经济、环境效益和社会作用及影响分析等） 项目前期工作基础与申请单位承诺提供的支撑条件 2、经费预算表 单位:万元 序号 预算科目名称 合计 申请经费 自筹经费 1 一、经费支出 2 1.设备费 3 （1）购置设备费 4 （2）试制设备费 5 （3）设备改造与租赁费 6 2.材料费 7 3.测试化验加工费 8 4.燃料动力费 9 5.差旅费 10 6.会议费 11 7.国际合作与交流费 12 8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费 13 9.劳务费 14 10.专家咨询费 15 11.管理费 16 12. 17 13. 18 二、经费来源 19 1.申请科技经费补助 20 2.自筹经费來源 21 （1）其他财政拨款 22 （2）单位自有资金 23 （3）其他资金 3、项目负责人及技术骨干基本情况 项目负责人自我陈述 技术骨T自我陈述 4、申报单位与地方主管部门意见表 申报单位意见： 签 二