最终版——无创正压通气张强.pptVIP

MICU集束化管理—— 无创正压通气 MICU 张强 气管插管示教 NIPPV的优势 NIPPV应用范围 NIPPV的应用指征 NIPPV的绝对禁忌症 NIPPV在AECOPD中的应用 伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上 对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗效果不佳 一般2月后评估，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效可继续应用 Where——ICU When Who——实施者 Who——被实施者 How—人 How—连接设备 How—排气方式 BiPAP Bi-level Positive Airway Pressure IPAP：Inspiratory Positive Airway pressure， 4-40cmH2O EPAP：Expiratory Positive Airway pressure， 4-20cmH2O PS：Pressure Support S/T：Spontaneous Trigger/Timed safety frequency CPAP：Continuous Positive Airway Pressure，4-20cmH2O BiPAP——Tidal volume PS Patient effort Combined resistance and compliance of the circuit and the patient S/T-BiPAP Vision S/T mode delivers timed breaths when the spontaneous respiratory rate drops below the Rate setting A time-triggered machine breath at the IPAP level NIPPV通气实施策略 通气参数的初始化 CPAP——4-5cmH2O BiPAP——IPAP：6-8cmH2O；EPAP：4cmH2O 适应性调节 缓解气促 改善血气 正常陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=TLC*40%=2000ml UIP=TLC*90%=4500ml UIP-FRC=2500ml 缺点：大VT-肺泡过度扩张、呼气时肺泡萎陷——剪切力性损伤——炎性细胞因子进入循环——MODS Gajic研究发现： 原本没有肺损伤的患者，包括大量围手术期人群，VT＞6ml/kg，每增加1ml/kg,发生ALI的OR值为1.3 正常人潮气量为5-7ml/kg 全麻患者，生理潮气量时间长——低氧血症、肺的顺应性降低 原因：VT太小，长时间通气后肺发生微小不张 NIPPV通气实施策略 治疗时间 AECOPD治疗时间每次3-6h，每天1-3次 慢性呼吸衰竭者，＞4h/d，2个月后进行疗效评价 撤除方法 逐渐降低压力支持水平 逐渐减少通气时间（先白天后晚上） 预计成功的指标 预计成功的指标 预计成功的指标 对NPPV简短治疗反应（1-3h） 降低PaCO2＞8mmHg 改善pH＞0.06 呼吸酸中毒的纠正 NIPPV失败的指标 意识恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学指标不稳定 氧合功能恶化，二氧化碳潴留加重 治疗1-4h后无改善 NIPPV常见不良反应及防治 NIPPV常见不良反应及防治 NIPPV常见不良反应及防治 任何人群中，CPAP/PEEP压力超过15cmH2O，抑制心脏功能，降低BP，减少CO，甚至增加AMI的发生率 上机后呼吸困难 精神紧张、恐惧 EPAP过高、影响循环 支持压力不足 可能存在未发现禁忌症，如未引流的气胸 同步不良常见原因 患者精神紧张 漏气过大 机器故障 低氧血症改善不明显的常见原因 EPAP？ 氧源、氧浓度？ 气道阻塞：分泌物？ 治疗时间？ 综合治疗？ 上机后CO2潴留改善不明显 PS？ EPAP？ 漏气量？ 合并OSHAS，夜间EPAP水平？ 治疗时间及综合治疗 CO2潴留改善不明显——解决办法 增大PS 适当增加漏气量：打开鼻罩所有开口，当IPAP低于15cmH2O时，采用排气阀如呼气平台阀 对抗PEEPi 调整其他治疗 连接方法的选择 轻症患者——鼻罩 严重的呼吸衰竭者——口鼻罩 老年或无牙齿的患者——口鼻罩 避免在较高的吸气压力状态下佩戴鼻（面）罩 头带下可插入1或2根手指——佩戴舒适、漏气量最小 通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BiPAP） 参数的初始化：比较低的吸气压力 适应性调节：逐渐增加吸气压力 作用：提高舒适性、依从性和辅