病例分析与病例讨论.pptVIP

头孢哌酮舒巴坦…… 使用碳青霉烯类药物：亚胺培南、美罗培南…… 分析讨论：该患者抗菌药物的调整？ 肝脓肿（Liver Abscess） 细菌性肝脓肿 三、四代头孢菌素 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 联合抗厌氧菌 碳青霉烯类 ? 头孢 吡肟 头孢唑肟 头孢 曲松 头孢 哌酮 头孢他啶 头孢 噻肟 半衰期（h） 2.0 1.7 8 1.9 1.8 1.5 血清峰浓度（mg/L） 80 85 150 100 70 45 胆汁/血清浓度 ?1 ?1 ?10 ?10 ?1 ?1 排泄（代谢）途径 肾 肾， 肝胆 肝胆，肾 肾 肾，肝胆 肾功不全时调整剂量 ++ +++ — — ++ + 常见三、四代头孢菌素药代动力学 脓毒症（Sepsis ）=感染+SIRS 1.体温 38 ℃或 36 ℃; 2.心率 90 次/min ; 3.呼吸频率 20 次/ min 或PaCO2 32 mm Hg 或机械通气; 4.白细胞计数 12 ×109 / L 或 4 ×109 / L ,或不成熟白细胞 10%。 符合以上2项 Systemic inflammatory response Syndrome(SIRS) 系统性炎症反应综合征 Sepsis 脓毒症 Bacteremia (fungemia) 菌血症 Severe sepsis 严重脓毒症 Septic shock 脓毒性休克 Multiple organ dysfunction syndrome（MODS） 多器官功能障碍 Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept 通过对危重患者，包括MODS的β –lactam抗生素的治疗监控(TDM)发现： 在治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度， 50.4%的患者需要增加剂量。 Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339 β内酰胺类抗生素在严重脓毒症和感染性休克早期有效浓度不足 美罗培南(n=16) 头孢他啶(n=18) 头孢吡肟(n=19) 哌拉西林他唑巴坦(n=27) 首剂标准剂量 1g 2g 2g 4.5g 理论要求的T 4 ×MIC(%) 40% 70% 70% 50% 实际T 4 ×MIC(%)的均值 57% 45% 34% 33% 达标患者数(%) 12(75%) 5(28%) 3(16%) 12(44%) 是否达标 是 否 否 否 Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-135 中介 脓毒症 头孢哌酮舒巴坦剂量调整？ TBIL：22.1mmol/L DBIL：8.7mmol/L AST：164u/L ALT： 97u/L 敏感S：常规剂量可获得临床疗效 中介I：大剂量或者药物富集部位可有效 耐药R：该药无效 Β-内酰胺类药物浓度不足 头孢哌酮舒巴坦加量使用…… 使用碳青霉烯类药物：亚胺培南、美罗培南…… 药师建议： 选用亚胺培南、500mg、3/日，停甲硝唑 41 40 39 38 37 36 35 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑 亚胺培南西司他丁 ＊ ＊ ＊ 白细胞变化 体温变化 ● ● ● ★ ★ 治疗结果： 入院第十天，B超可见肝脓肿中央有小液化灶 在超声引导下行脓肿穿刺置管引流术，抽出灰色浑浊脓液20ml，置管，引出脓性液15ml。 结果：此后患者体温，血象进一步下降，各项指标均有好转，出院。 药物治疗小结 早期选用广谱抗生素 消耗性疾病、低蛋白血症等对药物治疗的影响 早期外科干预 及时、有效的引流或切开 参考文献 [1] Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339 [2] Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-135 [3] Pea F al.,Clin Pharmacokinet,2005 [4] Joukhadar C et al.,