脑梗塞恢复期(后遗症)病历书.doc

PAGE 姓名：薛延玲 性别： 女 科别：内科 病室： 床号： 病案号：2019000174 PAGE 入 院 记 录 姓 名：薛延玲　　 职业：农民 性 别: 女 地址：XX乡XX村 年 龄：67岁　 入院日期：2019.06.19 09：00 民 族：汉族　　　　　 记录日期：2019.06.19 10：00 婚 姻：已婚　　　　　 病史叙述者：家属及本人 　　　 　 籍 贯：甘肃 合水　　　　 可靠程度：可靠 主诉：间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天。 现病史：患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，劳累时加重，休息后稍缓解，并伴有四肢轻度麻木，活动无障碍，尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住院治疗，好转后出院，出院后间断服药治疗。入院7天前上述症状加重。在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见明显减轻。今日前来我院诊治，经查体后门诊以“脑梗塞恢复期”收住。本次发病期间无咳嗽、咳痰；无黄疸：上腹部疼痛、无腹胀；饮食差，睡眠欠佳，二便无异常。 既往史：既往有脑梗塞病史10余年，高血压病10余年，慢性胃炎10余年，慢性胆囊炎7年余；否认糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。 婚育史: 已婚，育有3子1女，子女及配偶均体健。 月经史：14岁初潮，53岁绝经，月经周期规律，无痛经史。 家族史：家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.4℃ P68次/分 R17次/分 Bp123/85mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起, 心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。 专科检查：颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。 辅助检查： 1、心电图：未见明显异常。 入院诊断： 1、脑梗塞恢复期 高血压病 更年期综合征 慢性胆囊炎 慢性胃炎 医生签名：XXX 日 期： 2019.06.19 2019.06.19 11:00 首次病程记录 患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，劳累时加重，休息后稍缓解，并伴有四肢轻度麻木，活动无障碍，尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住院治疗，好转后出院，出院后间断服药治疗。入院7天前上述症状加重。在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见明显减轻。今日前来我院诊治，经查体后门诊以“脑梗塞恢复期”收住。本次发病期间无咳嗽、咳痰；无黄疸：上腹部疼痛、无腹胀；饮食差，睡眠欠佳，二便无异常。 体格检查：T36.4℃ P68次/分 R17次/分 Bp123/85mmHg发育正常，营养差，神志清楚，精