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附件特种设备作业人员复审申请表姓名性别照片通信地址市县区学历邮政编码身份证号联系电话手机申请复审作业种类申请复审作业项目代号证书编号首次取证日期是否委托考试机构办理复审手续是否用人单位单位地址单位联系人联系电话手机工作简历安全教育和培训情况复审资料特种设备作业人员证原件和复印件各份持证期间其它重要情况证明中断持证项目的作业时间违章作业等不良记录健康状况等其他补办证书或换证时须提供寸白底彩照张声明本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责申请人签字年月日注持证期间其它重要情况证明由领证时指
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附件1.特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市 县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
证书编号
首次
取证日期
是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话（手机）
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件和复印件各1份）
□持证期间其它重要情况证明（中断持证项目的作业时间、违章作业等不良记录、健康状况等）
□其他（补办证书或换证时，须提供2寸白底彩照2
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