右美托咪定在手术麻醉与镇痛中的研究进展-应用昆虫学报.doc

右美托咪定在临床麻醉与镇痛中的应用 龚小红宋文学 赵永忠 甘肃省酒泉市人民医院手术麻醉科 735200 右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是一种强效的高选择性α2 肾上腺素受体激动剂,作用于脑和脊髓的α2 受体。 Dex具有镇静、镇痛、顺性遗忘和抗交感等作用,因此可以提高患者围手术麻醉期舒适度,有效缓解患者围术期的应激反应,促进血流动力学稳定和降低术后疼痛反应，在临床麻醉和镇痛中已成为一种安全有效的辅助用药。 本文对国内外Dex在临床麻醉与镇痛方面的研究进展予以综述。 l 围术期的镇静 l.l 术前用药 作为术前用药,Dex不仅可以镇静、镇痛,缓解气管插管、拔管或复苏期的应激反应,而且可以多途径给药,如口服、含服、肌肉注射、滴鼻给药和静脉注射等不同方式。研究 [l]显示,Dex经鼻给药的生物利用度高,吸收率可达65%。Yuen VM 等人研究发现Dex1μg/kg经鼻给药镇静起效时间25(25-30) 分钟，镇静持续时间 85 (55-100) 分钟[2]。儿童含服Dex的生物利用度高达82%,安全有效的理想含服剂量为术前l h 3~4μg/kg，可确保幼儿的配合[3]。KARAASLAN等 [4]在行膝关节镜手术患者术前含服Dex和肌肉注射Dex 2.5μg /kg的比较研究中发现,两者镇静和抗焦虑效果相似,但含服组镇痛效果更强。AANTAA等[5]研究发现术前肌肉注射Dex l μg/kg镇静效果与咪达唑仑0.08mg/kg相当。 l.2 清醒气管插管 Dex可适合单独或复合其他麻醉药用于清醒困难插管,提高清醒气管插管麻醉的安全性。BERGESE等 [6]比较了气道局麻条件下单独静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg和咪达唑仑0.02 mg/kg+Dexl.0 μg/kg用于纤维支气管镜气管插管,结果后者更加有效,患者更加安静和易于合作,不良反应减少,患者舒适度提高。CHU等 [7]研究表明Dex联合局麻用于口腔癌症患者经鼻清醒插管镇静的同时,对改善插管条件、提高患者耐受性、保持血流动力学稳定方面具有积极作用,可有效预防困难气道清醒插管引起的不良血流动力学反应。Boyd BC等人研究表明在Dex镇静下对牙源性面颈部感染所致的困难气道患者行纤维支气管镜气管插管镇静效果好，可提供顺行性遗忘且不损害气道保护性反射，没有呼吸抑制作用 [8] 。 l.3 非气管插管气道内手术镇静 非麻醉条件下,气道内操作或手术刺激强度非常大,应激反应强烈,而过去常用的镇静药凡乎都存在呼吸抑制作用,甚至可造成呼吸停止,因此气道内操作或手术对麻醉医生始终是一个挑战和风险。Dex兼具镇静镇痛作用,且无呼吸抑制、不影响气道保护性反射的特点,提示该药在非气管插管气道内手术镇静中可能具有重大作为。Dex单独用于严重声门下狭窄激光消融等气道手术,即使持续输注剂量达到l0 μg/kg.h,患者不吸氧条件下SpO2 也能维持在90%以上,患者血流动力学稳定且复苏时间并没有延长；OHATA等[9]报道了静脉输注高剂量Dex应用于喉部微创手术保留自主呼吸的管理经验:静脉注射负荷量Dexl.0 μg/kg后,以0.5 μg/kg.h维持,30 min 后维持剂量增加到3 μg/ kg. h，间断注射小剂量芬太尼,而且在舌部、咽喉局部涂抹利多卡因,其强调此类手术应用Dex镇静时必须良好的表面麻醉及必要的对症处理,如心率慢时给予阿托品等。而Dex用于婴儿直接喉镜和纤维支气管镜操作的剂量达到常规剂量(2 ~5 μg/kg)的几倍 [10] 。 l.4 监护麻醉（montoring anesthesia care）下的镇静 部分神经外科手术可能涉及持殊的功能领域,术中需要进行神经生理学检查以确定手术部位或评估手术可能引起的神经功能改变,这个过程需要患者随时接受指令和配合。Dex最大的持点就是镇静的同时没有呼吸抑制,而且可以随时唤醒,因此在需要功能评估的神经外科手术如皮层成像立体定位、脑深部神经刺激电极植入的帕金森病治疗等应用Dex进行监护麻醉,能够达到较理想的效果。有报道 [l1] 在保留自主呼吸单独应用Dex进行心导管手术的20 例患儿中,有l2例镇静充分,不需要补充丙泊酚镇静,且Dex还可联合氯胺酮用于心导管手术镇静,而且氯胺酮恰好可对抗Dex心动过缓、血压降低的效应。患儿也可单独应用Dex镇静行MRI和CT扫描。在一项小儿MRI使用Dex与咪达唑仑研究中发现,Dex组完成扫描率更高,不需要额外补充其他镇静剂(80% vs 20%),在相似的比较研究中发现丙泊酚起效恢复迅速,预测性更强,但Dex对于非麻醉专家或潜在低氧饱和度和气道塌陷风险的情况下可能是更佳的选择,且单独使用Dex进行MRI时,Dex剂量增加至2~3 μg/kg,维持剂量