车务段安全管理因果分析鱼刺图.doc

PAGE PAGE 3 车务段安全管理因果分析鱼刺图 行车事故 行车事故 事故类别 事故 类别 人身伤害事故 人身伤害事故 一、行车事故安全管理因果分析鱼刺图 调车冲撞客车火灾列车冲突挤岔子列车脱轨 调车冲撞 客车火灾 列车冲突 挤岔子 列车脱轨 行车事故 行车事故 向占用区间发出列车路内人身伤害冒进信号抱闸运行货运事故 向占用区间发出列车 路内人身伤害 冒进信号 抱闸运行 货运事故 1.1调车冲撞事故因果分析鱼刺图 堵门车错排进路岗位培训特殊天气 堵门车 错排进路 岗位培训 特殊天气 应知应会不过关调车员不 应知应会不过关 调车员不及时汇报 未核对作业计划 未执行问路式调车作业计划未标记堵门车未提示应急处置措施未掌握 未执行问路式调车 作业计划未标记 堵门车未提示 应急处置措施未掌握 可视距离不足站场设备不了解站线板未及时标记 可视距离不足 站场设备不了解 站线板未及时标记 调车员观速观距不准确进路确认不及时 调车员观速观距不准确 进路确认不及时 作业计划错误有车线接车未提醒调车员手持机操作不熟练 作业计划错误 有车线接车未提醒 调车员手持机操作不熟练 未执行要道还道未显示停留车位置信号调车员手信号不熟练停留车位置不清 未执行要道还道 未显示停留车位置信号 调车员手信号不熟练 停留车位置不清 调车冲撞 调车冲撞 规章制度有误未听取、确认复诵临线车辆货物侵限规章制度作业人员带病上岗 规章制度有误 未听取、确认复诵 临线车辆货物侵限 规章制度 作业人员带病上岗 精神不集中 精神不集中 施工设计存在问题手指、眼看未确认车辆流逸进入岔区作业时接打手机、电话 施工设计存在问题 手指、眼看未确认 车辆流逸进入岔区 作业时接打手机、电话 情绪波动大 情绪波动大 临时行车措施未审核未做好作业准备违反接发车时机 临时行车措施未审核 未做好作业准备 违反接发车时机 班前未充分休息、过量饮酒 班前未充分休息、过量饮酒 要道错误未发现班中突发疾病停留车辆越过警冲标 要道错误未发现 班中突发疾病 停留车辆越过警冲标 车辆超限、溜逸 车辆超限、溜逸 呼唤应答 精神状态 1.2货运事故因果分析鱼刺图 车辆状况加固部位脱落装载加固不良集重、偏载 车辆状况 加固部位脱落 装载加固不良 集重、偏载 货运事故 货运事故 旁承、枕簧状态未确认加固不及时过期车辆未扣修 旁承、枕簧状态未确认 加固不及时 过期车辆未扣修 未按规定焊接、绑扎 未按规定焊接、绑扎 未按规定检车装车未平整 未按规定检车 装车未平整 未按规定焊接封堵车体强度过低 未按规定焊接封堵 车体强度过低 车底有钢材等货物遗留检车人员缺少培训绑扎、焊接不牢固 车底有钢材等货物遗留 检车人员缺少培训 绑扎、焊接不牢固 加固面积过大 职责界定不清楚 职责界定不清楚 人为操作失误洗煤厂误装 人为操作失误 洗煤厂误装 路内外人员偷盗煤炭 分工不明确 分工不明确 加固标准修订不及时衡器未定期检查人为打开车门计划错误 加固标准修订不及时 衡器未定期检查 人为打开车门 计划错误 车底清理不彻底 车底清理不彻底 规章制度电子衡故障偷盗煤炭错装煤种 规章制度 电子衡故障 偷盗煤炭 错装煤种 1.3客车火灾因果分析鱼刺图 规章制度携带三品乘车车上存放易燃品电器、电路 规章制度 携带三品乘车 车上存放易燃品 电器、电路 矿职工安全乘车教育矿内乘车存放油脂电器、电路失修客车火灾 矿职工安全乘车教育 矿内乘车 存放油脂 电器、电路失修 客车火灾 客车维检修修程矿外乘车存放汽油、柴油私拉乱扯 客车维检修修程 矿外乘车 存放汽油、柴油 私拉乱扯 传统节日存放香蕉水违规使用其他电器 传统节日 存放香蕉水 违规使用其他电器 客车日常巡视管理 客车日常巡视管理 大量气雾剂、香水配电室内堆积可燃物 大量气雾剂、香水 配电室内堆积可燃物 电气设备维修制度车厢内饰材料不阻燃电器短路 电气设备维修制度 车厢内饰材料不阻燃 电器短路 客车防雷接地不良 客车防雷接地不良 未进行车厢巡视 人为纵火 自然雷击起火点发现不及时车内吸烟 自然雷击 起火点发现不及时 车内吸烟 电器短路外界火灾 电器短路 外界火灾 灭火器失效 灭火器失效 人为原因雷电天气 人为原因 雷电天气 初期处理不及时 1.4冒进信号事故因果分析鱼刺图 作业人员未不间断确认信号 作业人员未不间断确认 信号机故障 取消变更进路、信号 轨道电路不良 冒进信号 冒进信号 双灯丝闪断未通知乘务员 双灯丝闪断 未通知乘务员 信号突变信号 信号突变 信号突变 系统故障列车运行，误解锁进路 系统故障 列车运行，误解锁进路 作业计划错误值班员未监视进路 作业计划错误 值班员未监视进路 站细修订不及时破坏连接线机车制动系统故障 站细修订不及时 破坏连接线 机车制动系统故障 调车员超速