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儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表).pdf 18页

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  • 上传作者 苦竹酒(上传创作收益人)
  • 发布时间:2019-10-11
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儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名 :________ 性别 :___ 年龄 :____ 年级 :____ 出生日期 :________ 检查日期 :________ 儿童主要的问题或困难 : 亲爱的家长同志:儿童的学习能力,最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调, 要提高学习成绩和效率,必须先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们设计了下面的问卷, 请家长根据儿童平日的表现认真填写。 根据儿童的情况在“从不 5 ”、“很少 4 ”、“有时候 3”、“常常 2 ”、 从 很 有 常 总 “总是如此 1”画卷。题中若包括多项,只要有一项符合就算。 不 少 常 是 时 这 这 如 如 一、 前庭功能 样 样 候 此 此 1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕。 5 4 3 2 1 2 喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累。 5 4 3 2 1 3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1 4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5 手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7 爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。 5 4 3 2 1 8 不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。 5 4 3 2 1 9 喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。 5 4 3 2 1 10 经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11 表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪支手。 5 4 3 2 1 12 分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 1 13 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14 组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 二、 触觉防御 15 对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16 害怕到新场合,常常不久便要求离开。 5 4 3 2 1 17 偏食,挑食,不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18 害羞,不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。

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